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VTE中高风险患者的防范措施及健康宣教

静脉血栓栓塞症（VTE）最常见于下肢的深静脉内，也就是（DVT），临床上主要

表现为下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张。肺栓塞（PE）是有一部分（70%-95%）下

肢或骨盆的深静脉栓子会进入到肺里，导致潜在性的致命性的肺栓塞。PE的临

床症状多种多样，但缺乏特异性，症状的严重程度差别很大，可以从无症状到

血液动力学不稳定。死亡率高达9%-50%，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小

时内死亡的。

VTE的发生机制

VTE形成的机制尚不确定。1856年Virchow提出VTE形成的理论一直沿用至今，

他认为，血管壁损伤、血流淤滞以及高凝状态是血栓形成的先兆。对于骨科患

者来说，血液淤滞基于两方面原因：缺少小腿肌肉静脉泵作用；患者长期卧床、

静坐、辅助行走以及使用轮椅都会减少血液回流，使静脉压力增高，促进血管内

皮细胞黏附分子表达，使白细胞和血小板在小静脉内聚积，致使血栓形成。骨科

手术，特别是下肢手术过程会损伤静脉，暴露血管内皮下胶原，促进血小板及纤

维黏附。而高凝状态又会进一步促进血栓的形成和延长，这种状态可为先天性或

获得性，也可两者兼有。

VTE预防

目前不断有各种血栓预防指南提出，其中应用较广泛的有美国东部创伤医师协会

指南,苏格兰校际指南网络指南和美国胸科医师协会指南，我国也有《预防骨科

大手术深静脉血栓形成指南(草案)》出。但目前做到标准规范预防的医院相对较

少，原因有以下两点：有症状DVT及致命性PE的发生率较低，而VTE发生至

出现症状常需数月到数年，这时一般由血管外科医生治疗，因此很多骨科医生认

为没有必要预防；考虑到存在术中出血风险，也限制了VTE的常规预防。但文献

报道，常规剂量的抗栓药物并不增加术中出血的风险，且可以改善患者预后，降

低住院成本。对于骨科手术后感染，医师一般会评估个体情况，采取相应的预防

措施，而术后DVT的发生率远超过感染率，且远期影响较大，因此正规预防更

应受到重视。

预防措施：VTE的预防措施主要包括3方面：基本预防、机械性预防和药物预防。

1．基本预防

基于VTE的发生机制，在手术操作时，必须轻巧、精细，避免手术部位静脉损伤。

在术后，抬高患肢促进血液回流，避免踝部、小腿及朋窝处压迫。鼓励患者尽早

开始双侧足、趾及关节活动配合肌肉收缩运动，尽可能早期下床活动。有文献报

道住院患者在开始下床行走后DVT的发生率会显著降低。然而，对已存DVT的

长期制动患者，离床行走可能成为DVT脱落并发生致死性PE的诱发因素，因此，

对高危患者在离床前应准确评估VTE危险性。

2．机械性预防

机械性预防包括外部加压装置和静脉腔内滤器。外部加压装置有循序减压弹力袜、

患肢间歇气囊加压装置和静脉足泵，这三种方法不增加出血风险，适用于抗凝禁

忌或有出血危险的患者。其中患肢间歇气囊加压装置可以降低VTE的危险性60%，

但使用不当会损伤患肢皮肤及血管内皮细胞，影响下肢血流灌注及血管压力,甚

至因减少静脉血流而成为DVT发生的潜在危险因素。外部加压装置有循序减压

弹力袜及静脉足泵单用效果不佳，可作为抗栓药物的辅助措施。静脉腔内滤器为

有创性机械预防，可以有效降低致死性PE的发生率，但并发症较多，ACCP及

SIGN指南不支持使用。

3．药物预防

对于骨科手术患者，药物预防仍为VTE预防的主要方式。目前常用的药物有阿

司匹林、肝素、华法林、磺达肝癸钠(Fondaparinux)等。肺栓塞预防组2000年

通过临床试验提出阿司匹林在骨科手术患者VTE预防中有着关键性作用，PE发

生率降低43%，有症状DVT的发生率降低29%。

SIGN指南将上述实验作为支持阿司匹林使用的主要依据。但此药在国内较少用

于围手术期VTE的预防，国内预防指南也未提及。肝素特别是低分子肝素(low-

molecular-weightheparin,LMWH)作用主要是抗Ila和Xa因子活性，特点包括：

较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；严重出血并发症

较少，较安全；尤须常规监测。使用低分子肝素5周，对下肢手术后DVT的发

生率有显著降低。首次用药可以开始于术前或术后，对于存在较高出血危险的患

者，最好在术后12-24h开始使用。最近用于临床的Xa因子抑制剂磺达肝癸钠

仅作用Xa，不引起凝血酌激活，较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生

率，且安全性与依诺肝素相似，被