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2024儿童消化道出血急危重症多学科诊疗策略(附图表)

摘要

消化道出血是儿童常见疾病，病因复杂，不同年龄病因不同，可能为全身性疾病的消化道表现，也可能为消化道局部病变。多数消化道出血内科治疗可以缓解或治愈，但临床上急性消化道大出血危及生命，常需急诊科、消化内科、介入血管科、重症监护室、普外科等多学科协助诊治，需要更加快捷和有效的诊断技术和治疗手段，才能挽救患儿生命。

消化道出血是儿童常见疾病，也是常见急诊之一，其病因随年龄变化而不同，轻度出血造成贫血，严重出血危及患儿生命，可能为全身性疾病的消化道局部表现，也可能为消化系统本身疾病，如消化道畸形所导致[1-2]。

多数消化道出血内科治疗可以缓解或治愈，原因不明、出血量较大时，短时间内即可造成休克，必须迅速确定出血部位并决定治疗方法。近几年随着疾病诊疗规范的普及，以及消化内镜在儿童消化系统疾病中的广泛应用，消化道出血大部分获得及时有效的诊断及治疗。但儿童消化道大出血起病急，发展迅速，严重时危及生命，不仅需要更加快捷和有效的诊断技术，

也需要多学科协助诊治以挽救患儿生命。

1儿童消化道出血的常见病因及病史特点

消化道以十二指肠Treitz韧带为界，从食管至Treitz韧带以内的出血被称为上消化道出血，Treitz韧带至肛门的出血被称为下消化道出血。儿童

上消化道出血原因最常见为消化性溃疡出血，包括胃溃疡或十二指肠球部溃疡，其中十二指肠球部溃疡导致的出血占所有急性上消化道出血患儿的75%,也是非静脉曲张性上消化道出血的最严重病因[3],主要集中在学龄期儿童，幽门螺旋杆菌感染是其最主要的病因。但临床上发现部分患儿病史中多无溃疡病史，以黑便为主，也可能呕血，早期多无症状及体征，幽门螺杆菌检测阳性率可达到89.28%。非甾体消炎药及其他类固醇激素使用后也容易诱发婴幼儿上消化道黏膜损伤继发出血，临床注意反复询问原发病及出血前用药情况。儿童十二指肠Dieulafoy病，又称为先天性胃肠黏膜下恒径动脉畸形引起的出血，1897年由法国医生PaulGeorgesDieulafoy首次描述并命名，主要表现为反复发作的呕血和柏油样便，严重时可出现失血性休克，该病可发生在胃肠道的任何部位，以近端胃多见，其余部位报道少见。2岁以上儿童上消化道大出血的原因还包括门静脉海绵样变性、布加综合征、先天性胆道闭锁的葛西手术(Kasaiprocedure,KP)等各种原因导致门静脉高压，引起食管胃底静脉曲张破裂上消化道大出血可能，患儿往往突然出现呕血，短时间内出现重度贫血、血压下降等低血容量休克，危及生命[4]。上消化道出血常见原因还包括反流性食管炎、急慢性胃炎和食管贲门黏膜撕裂综合征，其他如凝血功能障碍、免疫性血小板减少性紫癜、误吞腐蚀性异物、血管畸形、寄生虫感染等。

儿童下消化道出血可发生于各个年龄阶段中，常见病因包括：肠息肉、过敏性结肠炎、肛裂、感染性结肠炎、炎症性肠病、肠套叠、肠旋转不良伴中肠扭转坏死、小肠结肠炎等，少见于血管畸形，小肠出血最常见的病因

是梅克尔憩室合并出血[5]。儿童对病史及症状表述不全，这就要求临床接诊医生更加详细地询问病史，准确采集阳性及阴性的症状及体征，排除全身性疾病导致的消化道出血，同时关注伴随症状包括发热、腹泻、腹痛及呕吐等，进行综合分析及鉴别，要求临床医生进行消化道出血临床诊疗思路的梳理，这将对此类疾病的诊断提供很大的帮助。

2儿童消化道出血常见检查方法及选择

消化道出血的辅助检查方法很多，各有优缺点，参照2012年不明原因消化道出血诊治推荐流程[6],详见表1。辅助检查包括体外检查及体内检查方法，其中体外检查包括腹部高频超声、消化道钡剂造影、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)及核素扫描等检查，腹部高频超声因其在各级别医院的普及程度高、经济、无辐射、快捷方便、可重复性强及相对准确可靠，为消化道出血的首选检查方法。随着超声医生专业的划分，更是提高了超声诊断的准确性。消化道钡剂造影诊断率低、敏感性差逐渐不被临床应用。小肠CT造影(CT-enterography,CTE)对于累及小肠的克罗恩病，也具有一定价值，术前需要服用甘露醇注射液对比剂，利于观察小肠扩张度及是否存在狭窄，小年龄组患儿不能配合，而且CTE具有辐射的风险，临床较难被患儿家长接受，随着磁共振小肠造影(magneticresonanceenterography,MRE)的临床应用，因其磁共振技术安全无辐射，越来越被临床医生所应用。