感染性心内膜炎诊疗规范.docx

感染性心内膜炎

一、诊断标准

使用改良的Duke诊断标准。

主要标准：

血培养阳性：①2次独立血培养检测出IE典型致病微生物：草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK族、金黄色葡萄球菌、无原发灶的社区获得性肠球菌；②持续血培养阳性时检测出IE致病微生物：间隔12?h以上取样时，至少2次血培养阳性；首末次取样时间间隔至少th，至少4次独立培养中大多数为阳性或全部3次培养均为阳性；③单次血培养伯纳特立克次体阳性或逆相I?IgG抗体滴度1：800。

心内膜感染证据：①心脏超声表现：赘生物、脓肿或新出现的人工瓣膜开裂；②新出现的瓣膜反流。

次要标准：

易发因素：易于患病的心脏状况、静脉药瘾者。(2)发热：体温38℃。(3)血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害。(4)免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性。(5)微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据。

明确诊断需满足下列3条之一：(1)符合2条主要标准；(2)符合1条主要标准和3条次要标准；(3)符合5条次要标准。

疑似诊断需有下列2条之一：(1)符合1条主要标准和1条次要标准；(2)符合3条次要标准。

辅助检查：血常规、尿常规、血培养（至少3次），肺部、脑部X线检查（包括CT检查）、超声心动图等。

1．血培养：这是诊断IE的重要方法，也是药敏试验的基础。血样本应在抗生素治疗开始前在严格无菌操作下采集，检测流程见图1。

图1?IE血培养微生物学诊断流程

2．超声心动图：经胸超声心动图(?transthoracic?echocardiography，TTE)及经食管超声心动图（transesophagealechocardiography，TEE)对IE诊断的敏感性分别为40％-63?％和90％-100％，主要诊断依据为赘生物、脓肿及新出现的人工瓣膜瓣周瘘（表3）。超声心动图的检查流程参见图2。

表3?超声心动图对IE诊断的选择

图2?超声心动图诊断IE的检查流程

二、鉴别诊断

急性IE应与金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、革兰阴性杆菌所致的败血症相鉴别；

亚急性IE则应与风湿热、结核、左心房粘液瘤、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、肾小球肾炎等相鉴别。

三、治疗

感染性心内膜炎的抗生素治疗：

IE治愈的关键在于清除赘生物中的病原微生物。抗感染治疗基本要求是：

(1)应用杀菌剂。

(2)联合应用2种具有协同作用的抗菌药物。

(3)大剂量，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度。

(4)静脉给药。

(5)长疗程，一般为4-6周，人工瓣膜心内膜炎需6-8周或更长，以降低复发率。抗菌药物应根据药代动力学给药，大剂量应用青霉素等药物时，宜分次静脉滴注，避免高剂量给药后可能引起的中枢神经系统毒性反应，如青霉素脑病等。部分患者需外科手术，移除已感染材料或脓肿引流，以清除感染灶。

一、经验治疗方案

在血培养获得阳性结果之前采用，适用于疑似IE、病情较重且不稳定的患者。经验治疗方案应根据感染严重程度，受累心瓣膜的类型、有无少见或耐药菌感染危险因素等制订，分为自体瓣膜心内膜炎(?native?valve?endocarditis，NVE)及人工瓣膜心内膜炎(?prosthetic?valve?endocarditis，PVE)。治疗应覆盖IE最常见的病原体。经验治疗推荐的治疗方案见表4。

表4?IE的经验治疗（等待血培养结果）

二、葡萄球菌心内膜炎

推荐治疗方案见表5。治疗方案宜根据病原菌是否属甲氧西林耐药株而定。由于青霉素耐药葡萄球菌已达90％以上，故在获知细菌药敏前经验治疗宜首选耐酶青霉素类，如苯唑西林或氯唑西林等联合氨基糖苷类。

表5?葡萄球菌心内膜炎的治疗

三、链球菌心内膜炎

推荐治疗方案见表6。按照草绿色链球菌对青霉素的敏感程度，治疗方案略有差异。青霉素对草绿色链球菌最低抑菌浓度(?MIC)≤0.125?mg/L者为敏感株，MIC0.125mg/L而≤0.5?mg/L者系相对耐药株，MIC0.5?mg/L为耐药株。

表6?链球菌心内膜炎的治疗

???

?耐药株所致IE：无论NVE或PVE均按肠球菌心内膜炎治疗方案，予以万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素。

四、肠球菌心内膜炎

推荐治疗方案见表7。肠球菌属细菌对多种抗菌药物呈现固有耐药，一些有效药物单用仅具抑菌作用，须联合用药，达到杀菌作用并减少复发机会。粪肠球菌可对氨苄西林和青霉素呈现敏感，但其敏感性较草绿色链球菌差，屎肠球菌敏感性更低。

表7?肠球菌心内膜炎的治疗

五、需氧革兰阴性杆菌心内膜炎

应选用具抗假单胞菌活性的青霉素类或头孢菌素类联合抗假单胞菌氨基糖苷类，如哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素，或头孢他啶联合氨基糖苷类。革兰阴性杆菌对抗菌药