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用药差错的原因及防范

用药差错是指药物应用过程中可能发生的错误，可发生在

药物选择、处方、配方、标签、包装、发药、服用和监测过程

中。用药差错是客观存在的，发生原因有操作者个人因素，也

存在管理体系的漏洞。发生用药差错与医生医嘱、处方书写、

药品调配、药品应用这三个主要环节有关[发生差错的主要原

因。

用药是一项非独立的治疗性操作，是实践中重要的一环，

是医、药、护最重要的工作之一。用药过程的参与者有医师、

药师、患者及其监护人、护士与相关的医务人员。

1．医师开方差错[2]

1.1书写差错，如将药名、剂量、剂型、用量、给药途径及

次数写错或出现笔误。

1.2对所用药品不熟，如同一药物的不同商品名，同类药物

的不同品种，造成重复用药。

1.3对药物剂型不熟悉造成用法错误，如肠溶片、缓释片掰

开服。

1.4不熟悉药物不良反应和配伍禁忌、超剂量用药等。

1.5医师对用药政策不了解如医疗保险患者超范围用药等。

2.药师调配差错[3]

2．1责任心不强，不按照操作规程、核对制度配方，纪律

松散，劳动态度不严肃造成的，疲劳上班、注意力不集中，受

周围环境影响等都可能配错药。

2.1.1调配虽有核对，核对药师流于形式而造成发药错误，

甚至配发过期变质的药品。

2.1.2核对与交代不清如每次5mg易使患者及家属误为每

次5片等；又如地高辛每天服1次，每次半片，药师在药袋上

误写成每天3次，每次1片，易出现用药错误。

2.1.3专业技术水平不高专业知识薄弱求学阶段没有认真

学习，对各种药品的名称、药性、作用甚至外包装等了解不

多，掌握不全面，以致在给患者药物时发生错误。

2.2药品名称混乱：药品的名称、包装、颜色、字迹相近，同

药异名、异药同名、一药多名或多剂型等，极易造成视觉差而

出现发错药。

2.3组织管理不力，分工不明确，药品摆放位置混乱调剂

者粗心未核对而忙中出现差错。

2.4药品质量药品出现过期变质在配发时并未查对发

现，引起患者投诉。

3.护士给药差错

发错药、打错针、漏发药、漏注射居护理差错的首位[4]。

主要表现：

3.1各种护理工作制度和措施如“三查七对”执行不到

位，患者用药张冠李戴或看错药名、剂量等。

3.2交接班不清，特殊药物治疗没仔细的交班，接班后没

及时检查是否还有其他的治疗。特别是夜班注意力不集中易出

差错。

3.3处理医嘱错误居护理差错的第二位，常见有药名相

混、时间剂量错误，早停或晚停，漏抄错抄医嘱。主要是执行

护士工作责任心不强、查对不严所致。

3.4配药不规范，粉针溶解不完全，抽吸残余药量较多，

多次穿刺输液瓶塞增加微粒污染。

3.5多数护士只注意本组药物间的配伍而忽略相邻两组药

物的配伍禁忌。

4.患者用药错误

患者依从性差，不遵医嘱，不按时按规定服药致用药差

错。发到患者手中的药品，患者是否能正确使用，是医药工作

者值得关注的问题[5]。

4.1误解医嘱将服用氢氧化铝凝胶的医嘱每次“用前摇匀”误

解为“用前摇晕”。结果每次服药前皆先把自己摇晃至头晕目眩

才服药。

4.2不明用法如有的患者误以为硬胶囊剂的外壳是包装而

倾出内容物服用；将高锰酸钾粉误为内服药口服；把含漱液咽

下等。

4.3超剂量使用发给妇科患者的高锰酸钾，每一纸袋为

1g，有的患者误为1次用1包。

4.4干燥剂当药服下尽管厂家包装已经标明干燥剂，但吞

服干燥剂的事情仍时有发生。

4.5不知剂量单位换算某些药品的说明书专业性过强，如

在药品用法上标注mg、g等，令不少患者不知所措，只好不

辞劳苦返回讨教换算问题。

4.6慢性病用药问题，尤其老年人长期服药，因记忆力差

常出现漏服、错服、多服药品现象。

防范措施

防止用药差错首先要有医师开出正确规范的处方或医嘱，

防止药师和护士误解。药师除必须正确调配外还具有责无旁贷

的防止患者用错药的职责，护士承担着临床用药和药效监控的

责任。

1.医师开方差错防范

医师应全面收集应该资料，注意厂商和医药杂志广告宣传

的真实性，防止误导错误用药。

1.1应全面掌握药物治疗新动态，多与药师沟通；用药要

考虑患者生理、病理情况和药物间的相互作用。