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卫生监督协管检查表
供水单位基本情况登记表
供水单位名称
供水单位地址联系电话
负责人卫生管理人员
供管水人数供水人口（万人）
卫生许可证编号有效期限
供水能力（吨）投入使用时间
水源水类型地表水/地下水水井深度米
水源卫生防护措施
是否饮灌共用井管类别
氯化消毒□
二氧化氯消毒□
机械加药□
消毒方式臭氧消毒□加药方式
人工加药□
紫外线消毒□
其他□
水质监测情况
涉水产品卫生生产批件
消毒剂、消毒设备卫生许可批件
备注:
1/7
卫生监督协管检查表
卫生监督协管现场检查记录（生活饮用水）
一、基本情况
单位名称：负责人：联系电话：
单位地址：邮政编码：
供水人口数：万，日需水量：m3
设施基本结构：蓄水池口水箱口
水处理：(过滤口软化口矿化口消毒口其他口)
二、检查结果
1、制度、设施与记录
（1）卫生管理制度：有口无口
（2）水质污染报告制度：有口无口
（3）水质污染防范措施：有口无口
（4）设施清洗、消毒和检验记录：有口无口
2、卫生管理人员数：，持有健康证人数：，卫生知识培训人数：
3、设施卫生安全
（1）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：
是口否口
（2）蓄水池周围10m以内无污染源：有口无口
（3）水箱周围2m内有无污染管线及污染物：有口无口
（4）室外蓄水池出入口应高于地面20—50cm；并设有防护设施：有口无口
（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是口否口;入口有无上锁装置：有口无口
（6）溢
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