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主讲人：袁木
一、管理对象
二、服务内容
三、服务要求
01
管理对象
服务对象
高血压糖尿病
辖区内常住居民（指居住辖区内常住居民（指居住
半年以上的户籍及非户籍半年以上的户籍及非户籍
居民）居民）
35岁及以上原发性高血压35岁及以上2型糖尿病
管理对象
(1)辖区内常住居民，指居住半年以上的户籍及非户籍居民。凡是在辖区
常住、35岁及以上的高血压患者，均属管理对象。
(2)35岁及以上的高血压患者，如果户籍在辖区，但不居住本辖区的居民
不属于管理对象。
(3)临时外出的居民，可在回辖区后继续管理
(4)高血压患者在管理期间失访、死亡或者迁出者，按照规范要求，在个
人信息表和随访记录表中具体说明，终止档案
(5)继发性高血压患者无论是否常住，均不纳入管理
02
服务内容
服务内容
内容要求
慢病筛查门诊就诊、重点人群体检、社区义诊等（非同
日3次测量均高于正常值）
建立档案纳入健康管理前，首先为其建立居民个人健
档案
病情评估评估有无病情危机情况、药物不良反应、新并
发症或并发症加重
随访服务症状、体征、生活方式、用药情况
分类干预建议转诊（连续2次不满意、连续2次不良反应
无改善、新并发症或原并发症加重）
健康体检一年一次常规体检
健康指导进行针对性健康教育，进行饮食、运动等指导
筛查
•辖区内35岁以上常住居民，每年第一次到乡镇卫生院、村卫生室、
社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压
•社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室
对第一次发生收缩压≥140mmhg或舒张压≥90mmHg的
居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。
需进行非同日3次测量血压。以便排除偶然因素导
致的血压一过性升高，而非真正意义上的血压升高
筛查途径
（1）门诊就诊的患者，通过测量血压、血糖发现新的高血压、高血糖患者。
（2）通过对重点人群体检、各类从业人员健康体检及开展卫生服务调查、流行病调查与社
区卫生诊断时进行血压。血糖测量，发现患者。
（3）利用基层医疗机构建立“健康小屋”，或在文化活动站、居（村）委会等，提供测量
血压或血糖的装置，及时发现血压升高、血糖升高
（4）家庭自测血压、血糖。通过自我测量血压、血糖升高。
（5）其他途径。如在基层义诊、健康知识宣传活动时，现场可增加血压、血糖测量内容等。
1、在未使用降压药的情况下，收缩压≥140mmhg和舒张压≥90mmhg，可诊断高血压。一般
需要非同日测量3次。
2、患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmhg，也应诊断为
高血压。
家医助手健康小屋
社区义诊
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