黑龙江省残疾人基本型辅助器具适配补贴申请审批表.docxVIP

黑龙江省残疾人基本型辅助器具适配补贴申请审批表

申请日期:

申请人姓名

性别

年龄

残疾人证号

联系电话

残疾类别

口视力口听力口肢体口智力口精神（多重残疾可多选）

残疾等级

口一级口二级口三级口四级

家庭地址

申请人状况

□0-6岁残疾儿童口低收入口7-17岁残疾儿童口在校残疾学生口其他残疾人

个人需求

口补偿听觉缺失功能口代偿视力缺失功能口方便支撑身体口方便外出

□方便如厕 □防止滑倒口方便转移口方便洗澡口其他

申请适配辅具项目

序号

辅具名称

数量

申请人签字

乡、镇（街道）初审意见

（可略）签字：

年月日

县级残联初审意见

初审情况：口材料齐全

口符合救助条件签字：

年月日

评估人员/机构意见

按照《黑龙江省残疾人基本型辅助器具适配补贴办法（试行）》，为改善该残疾人身体功能状况，建议适配辅助器具名称如下：

评估人签字： 年月 日

辅助器具适配补贴记录

实物补贴

适配辅具i己录

辅具名称

数量

适配时间

备注

装配假肢

记录

口大腿口小腿口膝离断

□髓离断口上肢假肢其它—

口左□右

货币补贴

辅具名称

数量

产品单价/元

补贴标准

补贴金额

备注

受助人或监护人签名：

年月日

审批人：

县（市、区）残联盖章

年月日

证件、发票（复印件）粘贴处: