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沈阳市特殊困难老年人家庭适老化改造需求评估表
区、县（市）
街道（乡镇）
居（村）委会
老人姓名
联系方式
身份证号
改造住址
住宅状况
老年人
身体状
况
评估结果
居家环境评
估结果
康复辅助器
具需求评估
结果
照护者需求评估结果
改造
方案
设计
改造项目
改造内容
预估费用
（元）
预估费用合计
元
（其中企业承担： 元、老人自付 元）
评估
确认
本人及本组织承诺对以上评估结果及改造方案设计负责，愿意
承担因评估及设计不当产生的一切不良后果。
评估人： （签字）
评估改造组织： （盖章） 年月 日
审核
结果
通过口 不通过□（审核方组织重新设计）
本人及本组织承诺对审核结果负责，愿意承担因审核不当产生的一■切不良后果。
审核人： （签字）
审核服务组织： （盖章） 年月日
老年人（委托人）本人（是口/否口）认同上述评估结果，同意按设计方案进行
老年人
（委托人）
施工改造，愿意承担因施工改造产生的后果。
确认
老年人（委托人）签字:
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