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附件4

企业安全生产标准化

评审申请书

企业名称：

所属行业：专业：

自评得分：申请评定等级：

自评日期：年月日

是否在企业内部公示：口是 口否

重庆市应急管理局制

、基本情况表

企业名称

地址

企业性质

口国有口集体口民营口私营口合资口独资口其它

理机W

员工总数

人

专职安全管理人员

人

特种作业

人员

人

主要产品

厂房面积

平方米

法定

电话

传真

联系人

电话

传真

手机

电子信箱

安全设施三同时情况

□预评价口设施设计口验收评价□现状评价口无

自评等级

口一级 口二级 口三级 □专业达标

本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：口一级口二级口三级口小微企业□无

如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：

企业主要设施设备种类名录及数量（可另附页）：

近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况：

自评扣分项目汇总（可另附表）：

三、评审申请表

.企业是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的真实信息?

.标准化建设中是否邀请技术服务单位或外部专家协助?

□是请列明服务机构或外部专家姓名

口否请列明本单位创建小组主要人员—

.企业自评得分：

.企业自评结论：

法定代表人（签名）： （申请企业盖章）

年月日

.当地应急部门/上级主管单位意见（仅一、二级标准化企业申请用）：

分管领导（签名）： （单位盖章）

年月日

.市级应急部门意见（仅一级标准化企业申请用）：

部门负责人（签名）： （单位盖章）

年月日

填报说明

.“企业名称”填写企业全称并加盖企业公章。

.“所属行业”是指企业达标企业填写，主要类别有冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸8个行业。

“专业”是专业达标企业填写，主要类别有金属冶炼、粉尘燃爆、涉氨制冷、有限空间、冶金煤气、熔融金属、危险化学品储存使用等专业。

.“企业概况”包括主营业务经营范围，企业规模（包括职工人数、年产值、伤亡人数等），组织机构，主营业务产业概况、本企业规模（产量和业务收入），在行业中所处地位，安全生产工作特点等。

.企业自愿申请评审时，应填写“评审申请表”，表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无二

.“评审申请表”中“当地应急部门/上级主管单位意见”,主要是应急管理部门/上级主管单位对申请企业的生产安全事故情况和企业自评情况进行核实。申请一级标准化企业的应由区县应急局明确同意推荐意见后再由重庆市应急局出具意见，隶属中央在渝和市属企业的应由该企业在重庆的最高一级管理单位明确同意推荐意见后再由重庆市应急局出具意见；申请二级标准化企业的应由区县应急局出具同意推荐意见，隶属中央在渝和市属企业的应由该企业在重庆的最高一级管理单位明确同意推荐意见；申请三级企业的该栏可不填。

.三级标准化评审申请书区县应急部门可自行修改确定。