美国重症医学会(ACCM)儿童和新生儿脓毒性休克血流动力学支持临床实践指南解读(完整版).docVIP

美国重症医学会(ACCM)儿童和新生儿脓毒性休克血流动力学支持临床实践指南解读（完整版）

2002年和2007年，美国重症医学会(ACCM)分别发表了2002版和2007版《儿童和新生儿脓毒性休克血流动力学支持临床实践指南》(以下简称《指南》)[\t/_blank1,\t/_blank2]，该《指南》被纳入重症医学会(SCCM)和美国心脏学会儿童高级生命支持(AHA/PALS)的推荐中。《指南》的推广部分再现了最佳临床实践的研究结果，降低了脓毒性休克患儿的病死率[\t/_blank3,\t/_blank4,\t/_blank5,\t/_blank6]。2014年ACCM对2002/2007版《指南》进行再次更新，通过回顾和评级2006至2014年的证据文献，检查2007版《指南》的可行性和有效性；同时2014版《指南》检查和评级新治疗与预后的相关研究，以确定2007版《指南》需要被修改的程度。

2014年，ACCM成立工作小组进行指南更新工作，由美国重症医学会图书管理员在Pubmed/Medline/Embase(2006至2014年)资源库中搜索儿童脓毒性休克血流动力学支持的循证依据，应用的关键词如下：脓毒症(sepsis)，脓毒症(septicemia)，脓毒性休克(septicshock)，内毒素血症(endotoxemia)，持续肺动脉高压(persistentpulmonaryhypertension)，一氧化氮(nitricoxide)，体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)，以及新生儿和儿童相关的美国重症医学会指南。并采用与2002/2007版《指南》不同的评级系统——GRADE(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluationmethodology)证据推荐分级回顾分析所检索到的参考文献，对2007版《指南》进行修改。2014版《指南》发表于2017年CriticalCareMedicine[\t/_blank7]。与2002和2007版《指南》相比，主要的新推荐是出于医疗系统管理层面的考虑和建议。

12002、2007、2014版《指南》的演化进程

2002/2007版《指南》[\t/_blank1,\t/_blank2]发布后，多项研究显示，在医疗丰富资源的地区(如具有机械通气、静脉输液泵、正性肌力药物以及重症监护设备)，执行《指南》推荐的方案，可改善脓毒性休克患儿的病死率[\t/_blank8,\t/_blank9,\t/_blank10,\t/_blank11]。而在资源匮乏的医疗机构，研究显示实施《指南》推荐的大剂量快速扩容，反而增加病死率[\t/_blank12,\t/_blank13]。2002版、2007版《指南》均特别提出在出现肺部湿啰音或肝肿大的情况下避免大剂量扩容，采用血管活性药物治疗[\t/_blank1,\t/_blank2]。《指南》中提出液体复苏基本原则是：液体复苏应个体化，低容量休克患儿需要液体复苏，正常容量和容量过负荷者不应液体复苏，严重贫血患儿应输血，严重营养不良患儿应缓慢营养支持，充血性心力衰竭和液体过负荷的患儿需要正性肌力药物和利尿剂，而不是快速液体复苏。

2007年以来，美国儿科学会联合脓毒性休克联盟，努力推动儿童医疗中心实施《指南》中推荐的最初1小时复苏方案，致力于脓毒性休克诊治质量改进。之后有四项研究显示，在三级儿科医院急诊室并没有按照《指南》推荐在最初1小时实施液体输注、抗生素和血管活性药物应用(即实施《指南》依从性不佳)，经过后续质量改进培训后，发现脓毒性休克诊治过程(缩短液体输注、抗生素和外周血管活性药物应用)和预后(包括住院时间、住ICU时间、病死率)明显改善[\t/_blank3,\t/_blank4,\t/_blank5,\t/_blank6]。这些研究结果提示，只有对疑似脓毒性休克患儿快速预检、尽早启动临床评估、实施恰当的复苏措施，才能提高脓毒性休克预后。所以《指南》更新工作小组成员一致认为，具有丰富资源的医疗机构实施《指南》推荐的方案有效且临床可行。已有研究机构将多个要素整合到脓毒性休克快速预检工具(triggertool)中，成功地应用于临床实践中[\t/_blank14,\t/_blank15]。然而，由于各地资源分配不均一性和实践的复杂性，2014版《指南》推荐每个机构开发符合自身条件的快速预检工具，并进一步优