曳引与强制驱动电梯定检自检报告.pdfVIP

曳引与强制驱动电梯自检报告

（年度定期检验）

使用单位：

注册代码：

设备名称：

设备类型：○曳引式○强制驱动式

用户编号：

维保单位：

检验日期：

XX省特种设备检测中心制

注意事项

1.本报告为依据TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与

强制驱动电梯》对曳引与强制驱动电梯的年度维护保养进行自检的结论报告。

维保单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增

加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。

2.使用单位、维保单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的

要求，保证维保质量，真实、准确地填写维保的相关记录或者报告，对维保质

量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果

及检验结论的正确性负责。

3.报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，

涂改无效。

4.本报告书无维保单位自检质检员、维保单位负责人、使用单位负责人签

字、使用单位公章和维保许可证号、自检专用章或者公章无效。

5.本报告书一式三份，由监督检验机构、维保单位和使用单位分别保存。

6.实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结

论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果

栏中可用文字等说明。

维保单位地址：

邮政编码：

联系电话：

电梯自检报告(年度定期检验)第1页/共11页

产权/使用单位联系电话

使用单位地址邮政编码□□□□□□

安全员/(证号)/电话号码

机房位置○上置式机房○下置式机房○无机房

制造单位生产许可证编号

产品出厂编号出产日期年月日

维保单位设备使用地点

规格型号设备类别○客梯○货梯○

额定载重量kg额定速度m/s

层站门数层站门控制方式○集选○并联○

主机形式○永磁同步○蜗轮蜗杆○其他：

曳引比：开门方式○旁开○中分

检验依据：

GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》

TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》

检验结论：

自检质检员（签名）维保许可证号：

证号：日期：

（维保单位自检专用章）

维保单位负责人（签名）日期：