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2007、3、21事故
2007年3月21日下午14时左右，刘金阳、马兴
平、马树新三人到1冷箱对直径250mm管道的其他部
位进行焊接作业。
3、21事故现场俯视图800mm管
道作业人员
入口处
作业人员
窒息处
1#制氧机
空分塔800mm直径
管道
8/5/20241
刘金阳通过直径800mm的管道进入中压塔内准
备对直径250mm管道再次封堵，马兴平、马树新在管
道外监护。刘金阳进入塔内许久未出，马兴平便进
入塔内营救，马树新向其他人员呼救，闻讯后，另
一班组人员杨延照进入管道，发现两人躺在塔内昏
迷不醒，便逃出叫人并拨打“120”电话。马树新后
来也进入塔内营救，未能出来。
8/5/20242
事故原因：
“3、21”三人窒息死亡重大事故调查组对
事故原因的认定：
一、直接原因：
作业人员未按《冷箱内管道系统充气焊接方
案》组织施工，将直径250mm管道与中压塔（应设置
盲板处）先行焊接，充气焊接过程中氩气泄漏累积
在中压塔底部，造成进入密闭罐体内进行管道封堵
作业的人员窒息死亡。
二：间接原因：
1、施工单位对作业现场缺乏有效的管理，对存
在的违反施工方案进行作业的情况没有察觉，对职
工冒险作业进入塔内进行封堵的行为未能发现。
8/5/20243
一流目标：违章为零
安全
生产生产
线上质量
自主一体
安全化管
管理理
以作业长为中心
安全标准化作业的班组安全建设设备点检定修制
全员安全教全面安全管理全过程安全跟踪全方位事故预防
安全系统化危险源辨识安全信息现代化安全
综合管理安全监察评价控制网络化管理管理方法
8/5/20244
2、施工单位对职工的教育培训不够，作业人员
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