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门诊病历书写管理要求

第一条门诊病案记录应用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用

蓝或黑色油水的圆珠笔，使用统一的病历纸。病历首页使用蓝黑色钢笔填写，“药

物过敏”栏使用红色钢笔填写。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、

规范，医师应签全名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医

务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际

情况认定后书写病历。

第二条门诊病历的书写要求：

（一）要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住

所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊

断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由资格医生书写签字。

（二）每次诊查，均应填写日期。

（三）门诊种植手术患者应建立门诊病历，术前应填写手术知情同意书，手

术记录及《手术安全核查表》应保存在门诊病历中。

（四）门诊正畸病历患者应建立门诊病历，复诊次数及复诊内容都应及时填

写到患者病历上。

（五）计算机打印病历的书写应符合卫生部《病历书写基本规范》，对由文

字处理软件编辑、打印的病历文档，禁止使用模版拷贝复制病历记录，病历记录

全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。计算机签名的最后

一个字与上行的最后一个格对齐。病历打印后，由医生用蓝黑墨水笔在计算机签

名前手书签名。

病历书写要求：

病历书写项目包括：

⑴病历书写总要求

⑵病历首页

⑶主诉

⑷现病史

⑸既往史、家族史

⑹体检

⑺诊断

⑻处置

⑼签名

书写规范和内容

一、病历书写总要求

⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够

辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查

修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续

治疗。

5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

6．牙片袋上注明病人姓名、病历号。

二、病历首页

⒈记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日

期、邮编及X线片号、病理号。

⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容：

⒊诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

⒋主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置

及医师签名。

三、主诉

⒈部位＋症状＋发病时间（或病程日期）

⒉有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。

⒊复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

四、现病史

主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。

五、既往史、家族史、全身情况（病历手册可合并至其他项或省略）

⒈正确记录患者陈述（与本病有关的）。

⒉无陈述时记明情况

六、检查

牙体牙髓专业、口腔儿科专业

⒈龋齿、牙髓及根尖病。

⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探

诊、叩诊及松动度。

⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

⑷必要的牙髓活力检测。

⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。

2复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。

检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。

牙周专业

⒈正确记录；

牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与

否、牙列缺损等。

⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：

探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、