入院病人风险评估表(医疗版).docx

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XX医院

住院病人风险评估表

科室 床号 住院号

姓名 性别 年龄 职业 民族

一 初步诊断 入院时间

般 。

资 入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院料 病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师

联络人 电话 与患者关系 态度：□关心□不关心 □过于关心

□无人照顾病情简介：

过敏药物或食物：□无 □有：

基 手术外伤史：□无 □有：个人特殊嗜好：□无 □有：

本 家族遗传及传染病史：□无 □有：

;

大小便：□正常

□异常：

意识状态：□清楚

□嗜睡

□烦躁

□昏迷

□其它

情

自主能力：□正常

□全瘫

□截瘫

□偏瘫

□其它

况

`

.体格检查：T

℃

P

次/min

R

次/min BP mmHg体重

kg

评

阳性体征：□无

□有：

估 重要的辅助检查：□无 □有：

[

特殊的阴性体征：□无 □有：

风心脑血管：□无□有：险呼吸系统：□无□有：因消化系统：□无□有：素神经系统：□无□有：评其他：□无□有：

估：

不良后果及预后：

其

患者及家属注意事项：

它

诊疗计划:：

评估等级： □ 一般 □病重 □ 病危 处置结果： □ 收治 □ 转院

护理等级：

护理等级：

□特级护理

□一级 护理

□二级 护理

□三级护理

收集资料时间

提供资料者签名

评估医师签名

主治医师签名

科主任签名

河池市第三人民

住院病人再评估表

科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因：

患者目前情况：

自主能力：□正常

自主能力：□

正常

□全瘫

□截瘫

□偏瘫

□其它

体格检查：：T

℃ P

次/min

R

次/min

BP

mmHg体重

《

病情

kg阳性体征：□无

重要的辅助检查：□无

□有：

□有：

变

化

{

时

特殊的阴性体征：□无

□有：

评

估 观察病情：□及时 □不及时 原因危急值处理：□及时 □不及时 原因

调整治疗方案：□正确 □不正确 理由

上级医师查看病人：□及时 □不及时 原因执行医嘱：□及时 □不及时 原因

输血：□及时 □不及时 原因

/

医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因

病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通 □其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：

会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）转科：□否 □是 □转科、□转院

评估等级： □ 一般 □病重 □ 病危

护理等级： □特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理

`

评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间出院时患者情况：

意识状态：□清楚

□嗜睡

□烦躁 □昏迷

□其它

自主能力：□正常

□全瘫

□截瘫 □偏瘫

□其它

出

. 体格检查：：T

℃ P

次/min R

次/min BP mmHg体重

院

kg

前

前

评估

阳性体征：□无 □有：

重要的辅助检查：□无

□有：

特殊的阴性体征：□无 □有：

出入院诊断：□符合 □不符合

出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院

出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是

□死亡

□否

评估医师签名

主治医师签名

科主任签名

□其它

原因

评估时间