婚前医学体检报告模板.docx

婚前医学体检报告模板

一、个人基本信息

姓名

性别

出生日期

身份证号码

婚姻状况

二、体格检查

1.一般体态

-[]正常

-[]亚健康

-[]畸形

2.皮肤、黏膜和指甲

-[]无异常

-[]皮疹

-[]色斑

-[]皮肤瘙痒

-[]异位皮炎

-[]其他：

3.淋巴结

-[]无肿大

-[]有肿大

-[]其他：

4.心肺听诊

-[]心率正常

-[]心脏杂音

-[]肺呼吸音异常

5.血压

首次测量：______________mmHg

再次测量：______________mmHg

6.视力和色觉

-[]正常

-[]异常

7.听力

-[]正常

-[]异常

8.牙科检查

-[]无异常

-[]龋齿

-[]牙周病

-[]其他：

9.其他体格检查

-[]正常

-[]异常

三、实验室检查

1.血常规

项目

结果

单位

白细胞计数

________

×10^9/L

血红蛋白

________

g/L

血小板计数

________

×10^9/L

其他

________

2.尿液分析

项目

结果

单位

尿蛋白

________

尿糖

________

尿白细胞

________

其他

________

3.肝功能检查

项目

结果

单位

谷丙转氨酶

________

U/L

谷草转氨酶

________

U/L

总胆红素

________

μmol/L

其他

________

4.肾功能检查

项目

结果

单位

血尿素氮

________

mmol/L

血肌酐

________

μmol/L

尿蛋白

________

其他

________

5.传染性疾病检查

-[]无疾病

-[]有疾病（请注明疾病名称）：

6.其他检查

-[]无异常

-[]异常（请注明检查项目）：

四、结论与建议

-[]适合结婚

-[]建议进一步检查（请注明具体检查项目）

-[]不适合结婚

以上报告仅供参考，具体结果请以医生确认为准。