实验安全风险评估表.pdf

××××××实验安全风险评估表

一、实验基本信息

实验名称

实验类别□化学类、□生物类、□辐射类、□机电类、□特种设备类、□其他类

项目负责人联系电话

实验室安全

联系电话

负责人

所在部门名

实验室地点

称

二、实验概况

（简要描述实验原理、实验步骤、所用试剂或材料、设备等，可附实验方案）

三、实验涉及的危险源

□化学安全□辐射安全□特种设备安全□机电安全

危险源种类

□电气安全□生物安全□激光安全□其他

四、主要危险源或有害因素

危险源或有害

序号危险特性数量其他说明

因素

（根据实验内容，从拟使用的实验材料或试剂、仪器/设备（含特种设备）、实验操作步

骤、实验室环境条件、防护措施、教育培训及准入、应急预案及演练，以及规章制度等方

面查找，列出具体清单，如清单数量较多，可单独附表说明）

五、安全风险分析

1.实验过程中是否有爆炸、火灾、腐蚀、中毒风险、产生危险废弃物等

（根据危险源清单，分析实验过程中可能对人身安全、人体健康、实验室环境和周边环境

等带来的负面影响）

六、拟采取的防护和应急措施

七、实验和实验项目风险等级

□重大风险（一级）□较大风险（二级）

□一般风险（三级）□低风险（四级）

（专家人数不低于3人，必要时可以邀请安全、应急领域专家或相

评估专家意见似项目经验的专家进行评估）

签名：年月日

实验和实验项目负意见：

责人意见签名：年月日

意见：

单位意见

单位负责人签字：年月日

填表说明：

1.实验室不涉及危险源时，请在相应栏目中填写“无”；表格不够时，请自行

添加。

2.此报告一式三份，项目负责人、二级单位、业务主管部门各留存一份，复印

有效。