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安徽师范大学实验项目安全风险评估表
一、实验项目基本信息
实验项目名称
实验项目类别□毕业论文实验□创新训练计划实验□科研项目实验□其它
实验项目负责人联系电话
实验项目组成员及联系
电话
所属单位所属实验中心
所用实验室实验室地点楼室
实验室安全负责人联系电话
所用实验室类型□本科□科研□大仪中心
二、实验项目使用的危险源及风险分析
□化学安全□特种设备安全□气瓶安全□用电安全
危险源种类
□辐射安全□其它
（根据实验项目所使用的危险源列出具体清单，如管控类化学品名称、
各种特殊设备名称等）
危险源清单
（根据危险源清单，分析实验过程中可能对人身安全、人体健康、实
验室环境和周边环境等带来的负面影响）
风险分析
（对照《高校实验室安全检查项目表》、化学品安全技术说明书、相
拟采取的防护和应急关管理制度等要求进行逐一阐述）
措施
实验项目负责人承诺：
本人对实验项目存在的风险进行全面分析评估，保证填写内容真实、准确、完整，
并认真落实学校实验室安全管理制度，防控风险，消除隐患，确保安全。
实验项目负责人签字：年月日
评估专家意见：
签名：年月日
所在单位审核意见：
（单位公章）
单位负责人签字：年月日
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安徽师范大学实验项目安全风险评估表
一、实验项目基本信息
实验项目名称
实验项目类别□毕业论文实验□创新训练计划实验□科研项目实验□其它
实验项目负责人联系电话
实验项目组成员及联系
电话
所属单位所属实验中心
所用实验室实验室地点楼室
实验室安全负责人联系电话
所用实验室类型□本科□科研□大仪中心
二、实验项目使用的危险源及风险分析
□化学安全□特种设备安全□气瓶安全□用电安全
危险源种类
□辐射安全□其它
（根据实验项目所使用的危险源列出具体清单，如管控类化学品名称、
各种特殊设备名称等）
危险源清单
（根据危险源清单，分析实验过程
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