护理文书的书写规范课件(2024).pptxVIP

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2024-08-12 发布于北京
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护理文书的书写规范课件(2024).pptx

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护理文书的书写规范ppt课件

2024/1/30

contents

护理文书概述

护理文书书写基本要求

常见护理文书的书写规范

护理文书书写常见问题与解决方法

护理文书书写质量评价与改进

总结与展望

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护理文书概述

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护理文书是医疗、护理、教学、科研的重要资料，具有法律效应，是评价医疗护理质量的重要指标。

护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是反映病人病情、护理措施和效果的重要依据。

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护理记录单

护理计划

护理评估报告

其他护理文书

记录病人病情、护理措施和效果，包括体温单、医嘱单、护理记录单等。

对病人进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估结果和相应的护理措施。

根据病人病情和护理需求，制定个性化的护理计划，包括护理目标、护理措施、护理时间等。

如交班报告、护理查房记录、护理会诊记录等。

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护理文书应客观、真实地反映病人的病情和护理措施，不得虚构或夸大事实。

护理文书应及时记录，准确反映病人的病情变化和护理措施的执行情况。

护理文书应完整记录病人的病情、护理措施和效果，保持记录的连贯性和完整性。

护理文书应字迹清晰、易读，避免使用模糊或难以辨认的字迹。

客观真实

及时准确

完整连贯

清晰易读

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护理文书书写基本要求

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表格

表头使用黑体字，表格内容使用五号宋体字，表格内文字居中排列。

段落

首行缩进2字符，段前段后间距0.5行。

正文

使用四号仿宋体字，行间距固定值28磅。

纸张规格

统一使用A4纸，页面设置上下边距各2.5cm，左右边距各2cm，页眉1.5cm，页脚1.75cm。

标题

居中排列，使用二号宋体字加粗。

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使用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔书写，不得使用铅笔、圆珠笔等。

用笔

墨水

笔迹

使用同一品牌、同一颜色的墨水，保证字迹清晰、耐久。

书写时应保持笔迹清晰、易认，不得潦草、涂改。

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使用中文书写，专业术语应准确、规范。

语言

表述

用词

标点

护理记录应客观、真实、准确、及时、完整。描述病情、护理措施等应具体、详细，不得简化或省略。

用词应准确、恰当，避免使用模糊、不明确的词语。

标点符号应使用正确，语句通顺，表达清晰。

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常见护理文书的书写规范

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眉栏填写

体温记录

脉搏、呼吸记录

其他信息

包括姓名、科室、床号、住院号等。

正确绘制体温曲线，标记发热、降温等特殊情况。

与体温记录相对应，准确记录脉搏、呼吸次数。

填写血压、体重、出入量、引流量等，注意及时、准确。

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包括姓名、科室、床号、住院号等。

眉栏填写

详细记录护理措施，包括病情观察、生活护理、心理护理等。

护理措施

及时评估护理措施的效果，记录病情变化及患者反应。

护理效果

护理措施执行后需签名并注明执行时间。

签名与时间

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眉栏填写

包括姓名、科室、床号、住院号等。

交班内容

简要概述本班次的护理工作重点，包括患者病情变化、护理措施执行情况等。

注意事项

提醒接班人员需要关注的事项，如特殊病情、待执行的医嘱等。

签名与时间

交班报告需签名并注明交班时间。

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护理文书书写常见问题与解决方法

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字迹潦草、涂改、错别字等。

书写不规范

使用模糊、不准确的词语描述病情或护理措施。

表达不准确

未按照规定的格式书写，如日期、时间、签名等。

格式不正确

漏记、错记重要信息，如患者病情变化、护理措施等。

内容不完整

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加强培训

定期对护理文书进行审核，发现问题及时纠正。

建立审核制度

使用专业术语

保持完整记录

及时、准确记录患者病情变化、护理措施等重要信息。

提高护士书写能力，规范书写格式和内容。

准确使用医学和护理专业术语，避免使用模糊、不准确的词语。

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分析原因

护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信息。

实例二

护理记录中错别字较多，影响阅读和理解。

解决方法

加强护士书写培训，提高书写能力，规范书写格式和内容。同时建立审核制度，定期对护理文书进行审核和纠正。

实例一

患者入院记录不完整，缺少重要信息。

解决方法

加强护士责任心，认真核对患者信息，确保记录完整准确。

分析原因

护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。

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护理文书书写质量评价与改进

2024/1/30

护理文书

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