小儿麻醉(儿童医院)课件.pptVIP

颈内静脉穿刺*股静脉穿刺*病例6患儿，男，3m,4.2kg。主动脉缩窄+室缺+房缺。入室后麻醉诱导插管后，行右颈内静脉穿刺。低位入路，静脉回血，放置导丝顺利，扩张器扩皮较深，自双腔管回抽无血，此时心率下降至30-40次/分，SpO2下降，患儿面色苍白，气管插管内有鲜血，立即行胸外心脏按压，外周静推副肾，心率增快，此时左腋动脉置管、左颈内静脉置管建立。保留右侧双腔管。开胸后见右肺上叶萎陷，右胸腔内有血块，拔除双腔管后修补。*颈内静脉穿刺造成血气胸原因：扩张器放置过深，穿破颈内静脉进入胸腔。防范：动脉置管虽然困难，但是颈内静脉的建立应该在有动脉压的条件下进行；密切观察心率、呼吸、血氧饱和度的变化；颈内静脉穿刺一定要在有抢救的条件下进行；双腔静脉管不要拔掉，方便术中探查。*病例7患儿女，2m,5周前曾因粘连性肠穿孔、肠坏死行肠造瘘。此次因重度营养不良入院。因为静脉建立困难，外科请麻醉科放置深静脉管。考虑患儿重度营养不良，反应弱，故决定在手术室进行。颈内静脉穿刺顺利，此时发现患儿面色白，呼吸微弱，故加压给氧，患儿出现误吸，呕吐大量奶液。呼吸停止，心率听不到，立即作心肺复苏，气管插管、胸外按压、强心,纠酸，90分钟后心率160-180，SpO2在90-96%，血气pH6.778,BE-30,纠酸后转至ICU。次日转回病房。*有创静脉穿刺过程中出现误吸原因：患儿为饱胃状态，加压给氧中发生呕吐、误吸防范:颈内静脉穿刺必须在手术室内或有抢救条件的地方进行。***术后镇痛*小儿疼痛的特点小儿疼痛的诊断和治疗比较复杂疼痛的敏感性高小儿对疼痛的反应强烈对疼痛的回避性强小儿无法准确描述疼痛的程度和性质小儿用药的副作用大小儿疼痛的持续时间明显短于成人*影响术后疼痛的因素年龄性别个性病人对术后疼痛的认识医务人员的影响手术种类与切口大小、部位的影响*镇痛的药物麻醉性镇痛药强效镇痛药作用于中枢神经系统与受体临床常用吗啡、芬太尼、曲吗多非麻醉性镇痛药中效或低效镇痛药作用于中枢神经系统，部分作用于外周，常有抗痉挛和退热作用，临床应用较少*镇痛的方法局部镇痛EMLA局麻贴剂病人自控静脉镇痛PICA（patientintravenouscontrolledanalgesia)病人自控硬膜外镇痛PECA(patientepiduralcontrolledanalgesia)持续静脉镇痛治疗我院采用芬太尼20ug/kg/2d舒芬太尼3ug/kg/2d或曲吗多8mg/kg/d，2天*小儿疼痛的评估4岁以下儿童可用10分客观疼痛分级4岁以上儿童的疼痛分级可用视觉模拟评分（VAS）*10分客观疼痛分级疼痛剧烈轻度疼痛无疼身体语言失去控制不安安静情绪不停动间断动无因疼体动哭，父母劝阻无效哭，能被父母劝阻无哭闹术前20-30%术前10-20%?术前10%血压210*视觉模拟评分（VAS）线形图长度50cm，从左到右标有由白到红的颜色，左代表无痛脸谱示意图**脸谱示意图**硬膜外麻醉—合并症（2）药物误入蛛网膜下腔（全脊髓麻醉）通常是由于方法不正确造成的（如没做回吸试验），由于没有认识到已突破了蛛网膜而向蛛网膜间隙注入了局麻药，其症状是突发的血流动力学变化和呼吸衰竭。立即全身治疗包括机械通气、静脉输液、注射肾上腺素等，及时行心肺复苏。*硬膜外麻醉—合并症（3）药物误入血管通常由于方法不正确造成的（如没做回吸试验），立即准备心肺复苏。*硬膜外麻醉—合并症（4）局麻药过量注入大量局麻药，可能发生全身性局麻药中毒。*硬膜外麻醉—合并症（5）脊髓直接损伤在L2以上行硬膜外麻醉，可能导致脊髓直接损伤，穿刺时出现单侧异感，表明是经侧方进入硬膜外间隙，由此处注药或置管，可能损伤神经根。*硬膜外麻醉—合并症（6）出血穿刺针刺破硬膜外静脉，可见血液经穿刺针流出。立即拔针，改换一个间隙重新穿刺。*蛛网膜下腔麻醉—作用原理将局麻药注入蛛网膜下腔，通过调节平面，作用于脊神经根而引起的局部阻滞。*蛛网膜下腔麻醉—禁忌症严重的全身疾病。穿刺部位异常。颅内高压的患儿