护理文书书写规范及要求.docxVIP

护理文书书写的基本要求

1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。当班护士书写过程中浮现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护

士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士

经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者

应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改时用红色笔划双线，在划线错字或者错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在

72小时以内。保持原记录清晰可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、归档护理文书的名称及罗列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(暂时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情允许书、危重护理计划单、普通护理记录单、危重症护理记录单(普通、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单)、住院健康教育评价单，上

述各单随病案长期保存。医嘱本、交班报告本，由科室自行保

存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。电子版打印的护理记录单，护士必须

手工签全名。

体温单书写内容及要求

体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数

据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，引

流液情况等。住院期间体温单罗列在病历首页，以便查看。

1、上栏书写内容：患者姓名、科室、床号、病人ID号、住院号、入院日期、日期、时间、体温、脉搏、呼吸。

上栏书写要求：

(1)腋下温度用蓝叉“×”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，相邻的两次呼吸上下错开填写。6:00点呼吸书写在下，10:00点呼吸在上，呼吸记录要求“病危”、“特护”病人，与体温、脉搏同步测量。

(2)体温超过38℃(外科手术患者超过38.5℃)要执行降温处理，半小时后复测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连(电子版打印的降温标志，不需加注红虚线)；体温＜35℃，则在34—35℃之间写不升，并与先后

体温断开不连；患者如拒测、外出或者请假等原因未测体温，在42—41℃

用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，先后两次体温断开，中间不连线。

(3)新入院患者体温、脉搏每日测2次，连测3天；体温在37.0℃以上每日测4次至正常后三天。体温超过38.0℃以上，每日测量6次至

正常后三天；入院3天后体温正常患者每日测量体温、脉搏1

次(14:00)。病危、特级护理的病人每日测体温、脉搏6次，一级

护理每日测体温、脉搏4次。大手术后病人每日测体温、脉搏4次；

中、小手术后病人每日测体温、脉搏2次，连测7天。

(4)在42—40℃相应时间内竖式书写入院时间、分娩时间、死亡时间；42—41℃相应时间内竖式书写手术、转科、出院等。

2、下栏书写内容：住院天数、血压(mmHg)、大便次数、体重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、术后天数、空格(皮试、各种引流液等)。

下栏书写要求：

(1)血压应以毫米汞柱(mmHg)为单位，体重应当按医嘱或者护

理常规测量并记录，每周至少测体重一次。入院时或者住院期间因病

情不能测量体重时，用“卧床”表示。入院当天应有血压，体重的

记录。

(2)大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“E”表示。1/E表示灌肠一次后排便一次。0/E表示灌肠一次，无大便。1、2/E表示

灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次。大便失禁、人工肛门以“*”表示。3天未大便者要予以处理，特殊情况除外。

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