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明劳鉴（）号
因工伤残劳动能力鉴定申请表
用人单位：
被鉴定人姓名：
申请日期：年月日
因工伤残劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
一寸近期
工伤认定决定书编号：
工免冠彩色
伤证件类型居民身份证□其他□照片
职
工身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
信
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
息
栏联系地址：
邮编□□□□□□
用用人单位名称：
人
单用人单位联系人：联系电话：
位
信联系地址：
息
栏邮编□□□□□□
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.再次鉴定；□3.复查鉴定；
□4.配置辅助器具确认，申请配置项目；□5.其他
申申请主体（（请在□内打√单项选择）
报
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。
事
项
确申请人签名或者盖章：申请单位盖章：
认
栏
年月日年月日
因工伤残劳动能力鉴定（结论）表
伤情介绍：
鉴定依据：
专家组意见：。
1.劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；
2.生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖；
a)进食：□d)穿衣、洗漱：□
b)翻身：□e)自主行动。□
c)大、小便：□
3.配置辅助器具确认经鉴定。
鉴定专家签名意见：。
专家1：专家4：
专家2：专家5：
专家3：
年月日
劳动能力鉴定委员会结论：
经审定，符合：
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