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高血压患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容

（一）

筛查

1、对辖区内35岁及以上常住居民。每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区

卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能

引起血压升高的因素后预约其复查。非同日3次血压高于正常，可诊断为高血压。如有

必要，建议转诊到上级医院确诊。2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者

纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。

（二）

随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）

测量血压并评估是否存在危急情况。如出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张

压≥110mmHg：意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸

闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不

能处理的其他疾病时，需在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、

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社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、

吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（1）对血压控（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）、无药物

不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一

次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，及收缩压≥140mmHg和（或）

舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，

必须时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随

访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及

出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，

2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活

方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时

应立即就诊。

（四）健康体检

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对原发性高血压患者，每年进行一次交全面的健康检查，可与随访相

结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、

浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、

听力和运动功能进行粗侧判断。具体内容参照《城乡居民规范健康档

案管理服务》健康体检表。

三、服务流程

（一）高血压筛查流程图

（二）高血压患者随访流程图

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四、服务要求

（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对

未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫

生服务中心医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地

区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的

地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高

血压患者进行健康管理。

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（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症的特