内-外科护理学病案分析.pdf

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外科

女性，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。

体检：T38.5℃；P100次/分钟；R24次/分钟；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌

紧张。

实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L，术后第3天97g/L，术后第4天

95g/L；粪便隐血试验（+++）。

1.请列出该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断。

答：该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断有：

1）营养失调：低于机体需要与肠道手术营养吸收障碍、禁食、消化道出血有关。

2）不舒适：与长时间输注肠外营养有关。

3）有体液不足的危险。

男性，44岁，已婚，司机。因车祸伤2小时急诊入院治疗。测T38.9℃，P136次/分，R38次/分，

BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全身剧烈疼痛。

体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml。

实验室检查：血WBC25×10/L。腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。

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病人表情极度痛苦，情绪紧张。请问目前：

1.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？

2.你将采取哪些护理措施？

答：1护理诊断/问题①体液不足：与腹腔与体液丢失、血管床容积扩大有关；②气体交换受损：与通

气/血流比例失调有关；③疼痛：与腹膜受炎症刺激有关；④体温过高：与细菌感染有关；⑤有意外损伤

的危险：与烦躁有关；⑥焦虑：与突然受伤、病情严重、担心预后有关；⑦潜在的并发症：DIC、肾衰

竭等。

2．护理措施①快速补充血容量：迅速建立静脉双通道，快速补液。原则上先输晶体液，后输胶体液；

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②保持呼吸道通畅，予以鼻导管吸氧；③置病人于休克体位；予调节室温；④观察病情变化：注意病人

意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、血常规、血气分析及血电解质等变化；

⑤禁食、胃肠减压：保持胃肠减压管通畅，观察并记录引流物的量和性状；⑥控制感染和缓解疼痛：按

医嘱应用抗生素和镇痛剂；⑦留置导尿管，准确记录每小时尿量和24小时出入量；⑧发热护理：按医

嘱予以物理或药物降温；保持病人皮肤、衣服、被褥等清洁干燥；⑨观察和预防并发症，如DIC、肾衰

竭、褥疮和坠积性肺炎等；加强安全防护，预防意外损伤；⑩积极作好术前准备。

女性，38岁，农民。因突发寒战、高热、上腹剧烈疼痛伴恶心、呕吐、黄疸1天，急诊以“胆管结石、

急性胆管炎”收入院治疗中。经积极补液、抗感染治疗12小时后，病情未见好转。家属紧张，担心治

疗效果不好及无力支付医疗费用。

查体：病人表情淡漠、面色潮红、四肢冰凉；T40.1℃、P136次/分、R36次/分、BP75/54mmHg。

尿量少。

血常规检查：白细胞计数26×10/L、中性核左移。血生化检查：总胆红素升高。

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B超检查：胆总管结石、胆总管扩张。请分析：

（1）目前病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？应采取哪些护理措施？

答：（1）主要护理诊断/问题：①体液不足，与容量血管扩张、高热消耗、恶心呕吐有关；②气体交换受

损，与肺微循环障碍、通气血流比例失调有关；③高热，与胆道细菌感染有关；④疼痛，与胆道平滑肌

痉挛、炎症刺激有关；⑤焦虑，与担心病人预后和医疗费用有关；⑥潜在并发症：DIC、肾衰竭、呼吸

衰竭等。

护理措施：

1）按医嘱快速、大量补充血容量，改善组织灌注。

2）保持呼吸道通畅，予以高流量吸氧（6-8L/min）。

3）密切观察意识、生命体征、CVP、面色和皮肤色泽、尿量、尿比重变化及辅助检查结果等，发现

病情加重及