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编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
（重点人群：孕产妇）
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建档人：
1
责任医生：
建档日期：年月日
2
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
出生
性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□□□□□□□□□
日期
身份证号工作单位
本人电话联系人姓名联系人电话
常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□
血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□
文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人
职业员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操
作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
□/□/□
支付方式4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□
暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
既7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
往疾病13其他
史□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
3
手术1无2有：名称1时间名称2/时间
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