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【望海观点】构建DRG支付下的病案首页质控体系

病案首页质量对于DRG分组的影响

通常而言DRG分组需要依据病案首页中主要诊断、其他诊断、手

术操作、性别、年龄、新生儿出生天数、新生儿入院体重、呼吸机使

用时间、实际住院天数、住院总费用、离院方式等信息，其各类信息

对于DRG分组的影响如下图：

我们不难看出，病案首页的质量尤其是主要诊断、手术操作对于

DRG分组的准确性至关重要，因此，构建完整的病案首页质量管理体

系是保障DRG管理效果的基本保障。

病案首页质控体系

DRG付费下的病案首页质控有别于传统意义下的病案首页质控，

它更强调病案首页编码质量管理。因此，医院应顺应DRG付费下的要

求，优化、强化病案首页质控体系。其管理内容是根据DRG分组及相

关领域的管理要求，对病案首页进行质量控制。具体包括对病案首页

存在的问题进行筛选、统计分析以及反馈，目的在于通过病案首页质

控，提升DRG入组率以及入组准确性。为了加强病案首页质控管理，

医院有必要从如下几方面工作入手：

明确管理组织

从病案首页质量管理组织上而言，医院病案首页质控可以分为三

级管控组织。由临床科室、质控医师构成一级质控组织，主要是从科

室层面实现病案首页质量的自查、自检、自控。由病案科、医保科主

责二级质控组织，主要是从医院层面保障病案首页内容尤其是编码的

准确性、完整性。由病案管理委员会主责三级质控组织，主要负责贯

彻国家、行业、医保局对病案首页质控的管理要求；设计医院病案首

页质量管理相关制度；建立医院病案首页质量评价体系。

建立管理制度与标准

医院根据国家《病历书写基本规范》、《住院病案首页数据质量

管理与控制指标》、《住院病案首页数据填写质量规范》、当地医保

局/卫健委病案首页管理相关制度的规定，制定符合本院实际情况的

《病案首页质量管理制度》，制定医院病案首页管理标准。从病案首

页内容、提交时间、人员资质、质量考核等方面明确规定要求。

医院需建立符合当地实际情况的病案首页书写规范，明确病案首

页中患者信息、治疗信息、转归信息、费用信息等内容规范。同时医

院要做好ICD疾病分类编码（决定医保DRG组别支付费用的依据）,

制定医院ICD标准，妥善进行ICD与医保DRG付费、卫健委绩效考

核两大规范要求的转换。

加强过程管理

病案质控工作应前移至医师层面，医院建立并不断完善病案质控

系统，针对主要诊断和手术操作的准确性、并发症与合并症的准确性

及完整性、首页其它项目的准确性及完整性等多个维度进行信息提示、

质量控制，方便医师及时、便捷、准确修改。“先人一步”的质控方

式提升病案质量，提升工作效率。

病案质量纳入医院绩效考核体系，病案首页书写和编码完成后，

对病案首页进行全面质控、评分，与科室、医生绩效挂钩。病案室应

针对病案首页质量问题、评分情况进行统计分析，对不同科室提出改

进要求和建议。

加强培训和人才梯队建设

医保DRG付费推行后，医院专业病案管理者和有资质的病案编码

员已成为紧缺人才，医院在实施DRG之前应着手病案管理人才队伍的

建设，提高其薪酬待遇，招募专业的病案管理人员，尤其是有资质的

病案编码员，加强现有人员的培养。病案首页质量的保证离不开一支

高素质的病案管理梯队。

加强对临床科室病案首页质量管理的关键环节是提升临床医生书

写病案首页的水平，一是要提升医生对DRG付费的病案首页的重视程

度，二是要掌握病案首页书写的关键内容，三是要提升临床专业能力。

因此，对临床医生分批、分阶段、持续的进行相关培训与测试，测试

分值可纳入医院绩效考核。

加强信息化系统建设

DRG实施依托完善的信息系统，病案首页与首页质控更需要优质

的信息系统支撑。（1）病案首页信息化是推进DRG重要一环，直接

影响到DRG的分组结果，医院应根据首页标准与规范改进信息系统功

能。（2）病案首页管理系统与HIS密切相关，HIS系统是病案首页数

据的共享来源，HIS数据录入要及时、完整、准确。（3）建立病案首

页信息监控系统，利用系统提供数据监测界面，维护病案首页数据规

则监测记录，实现病案