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医保审核流程及具体规范操作

一、申请定点医疗机构审批程序

(一)申办条件：

申请定点资格的医疗机构，应是依法登记并取得《医疗机构执业许可

证》的医疗机构，以及军队主管部门批准开展对外服务的军队在编医疗机

构，并具备以下条件：

1.符合定点医疗机构设置规划;

2.符合医疗机构评审标准(综合医院和专科医院符合医院登记评审标

准，诊所等基层医疗服务机构应符合医疗机构基本标准);

3.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，执行国家的卫生

工作方针政策，有健全完善的医疗服务管理和对医务人员的医德医风教育

制度，能全心全意为患者服务;

4.严格执行国家、省、市、区物价部门规定的医疗服务和药品的价格

政策，有健全的财务制度，能接受劳动保障、财政、卫生、审计、物价等

行政部门的监督，并经同级物价部门监督检查合格;

5.严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定、建立与基本

医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。

(二)经办程序

(1)申请

医疗机构、零售药店需要定点时，应写出书面申请，填写《定点机构

申请表》并提供以下材料：

1.医疗机构执业许可证副本或者零售药店《营业执照》《药品经营许

可证》及GSP认证资格(复印件);

2.机构类别、诊疗科目及科室设置情况;

3.床位、大型技术设备清单，零售药店备药情况;

4.职工人数几个专业技术人员情况;

5.上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊人次、均

次医疗费、住院人次、平均住院日、均次住院费用、均次床日费用)以及

可承当基本医疗保险服务的能力;

6.医疗机构评审合格证书或者卫生行政部门的证明材料(复印件

);7.市药品监督管理和物价部门监督检查的证明材料(复印件);

8.其他需要材料。

(2)审核和实地考察：医保部门收到定点申请材料后，组织人员进行

实地考察，考察内容应为提交材料的相关内容。

(3)审批：对实地考察合格的医疗机构和零售药店，提交局务会议研

究确定其定点资格，会议确定为定点的应向社会发布。

二、城镇职工基本医疗保险参保缴费程序

(一)提供的材料：

1.工资表(上年12月工资表)，参保的按全省上年度职工平均工资为

基数;

2.进人通知单、用工合同(复印件);

3.参保职工身份证(复印件);

4.营业执照(复印件);

5.机构代码证(复印件);

7.公章或者财务章

(二)经办程序：

1.参保单位经办人员每年初按《参保通知》要求时间，到医保业务大

厅拷贝参保表格;

3.参保单位持《甘州区基本医疗保险基金征缴专用单》到甘州区地税

局换缴费票据，到工商银行东街什字营业部缴费;

4.单位缴费后，将缴费发票复印件送医保部门记账;

5.缴费后，制作IC卡、核定《医保手册》，压印，放发;

6.缴费当月为参保人员分解个人帐户，次月1日到账。

1.新参保居民需携带符合社保卡信息采集要求的一寸免冠照片(两张)、

照片电子档、户口本(复印件两份)。

2.续保人员携带《城镇居民基本医疗保险证》。

(二)经办程序

1.本人医疗保险手册、身份证(原件、复印件);

(二)经办程序

2.初审合格后，由医保部门发给《张掖市城镇职工医疗保险特殊疾病

门诊医疗费津贴申报表》，由患者填写，并加盖单位公章后送医保部门。

3.由医保部门组织医院专家进行审核鉴定。

4.审核通过后，经局务会议审议通过，由医保部门盖章确认，方可享

受津贴待遇。

1.医疗保险手册、IC卡;

2.门诊发票(机打)、处方或者医院药房打印的药品清单;

(二)经办程序

2.特殊疾病报销门诊发票为上年度1月1日至12月31日在指定的定

点医疗机构就医门诊发票，跨年度发票不予报销。