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安徽异地就医备案承诺书安徽异地就医备案承诺书

本人（姓名）______，身份证号码：_________________________，因

个人原因需在异地就医，现根据相关政策规定，自愿向贵单位提出异

地就医备案申请，并作出以下承诺：

一、本人承诺所提供的所有个人信息、医疗资料及就医需求真实、准

确、完整，如有虚假，愿意承担由此产生的一切法律责任。

二、本人承诺在异地就医期间，严格遵守就医地的医疗管理规定，按

照规定的程序和要求进行就医。

三、本人承诺在异地就医期间，不参与任何违法违规活动，不利用异

地就医进行任何形式的欺诈行为。

四、本人承诺在异地就医期间，如遇紧急情况或突发疾病，将及时与

备案单位联系，并按照备案单位的指导进行处理。

五、本人承诺在异地就医结束后，按照规定及时办理相关报销手续，

并确保报销材料的真实性。

六、本人承诺在异地就医期间，如有政策变动或特殊情况，将及时与

备案单位沟通，并按照备案单位的要求进行调整。

七、本人承诺，若因个人原因导致备案信息失效或需变更，将及时通

知备案单位，并按照规定重新办理备案手续。

八、本人承诺，对于备案单位在审核备案申请过程中提出的疑问或要

求，将积极配合并提供必要的解释和补充材料。

九、本人承诺，对于备案单位在备案管理过程中的任何决定，将予以

尊重并服从。

十、本人承诺，本承诺书一旦签署，即视为本人对上述所有条款的确

认和同意，具有法律效力。

承诺人（签字）：____________

日期：____年____月____日

（注：本承诺书一式两份，一份由申请人留存，一份交由备案单位备

案。）

安徽异地就医备案承诺书安徽异地就医备案承诺书

本人（姓名）______，身份证号码：_________________________，因

个人原因需在异地就医，现根据相关政策规定，自愿向贵单位提出异

地就医备案申请，并作出以下承诺：

一、本人承诺所提供的所有个人信息、医疗资料及就医需求真实、准

确、完整，如有虚假，愿意承担由此产生的一切法律责任。

二、本人承诺在异地就医期间，严格遵守就医地的医疗管理规定，按

照规定的程序和要求进行就医。

三、本人承诺在异地就医期间，不参与任何违法违规活动，不利用异

地就医进行任何形式的欺诈行为。

四、本人承诺在异地就医期间，如遇紧急情况或突发疾病，将及时与

备案单位联系，并按照备案单位的指导进行处理。

五、本人承诺在异地就医结束后，按照规定及时办理相关报销手续，

并确保报销材料的真实性。

六、本人承诺在异地就医期间，如有政策变动或特殊情况，将及时与

备案单位沟通，并按照备案单位的要求进行调整。

七、本人承诺，若因个人原因导致备案信息失效或需变更，将及时通

知备案单位，并按照规定重新办理备案手续。

八、本人承诺，对于备案单位在审核备案申请过程中提出的疑问或要

求，将积极配合并提供必要的解释和补充材料。

九、本人承诺，对于备案单位在备案管理过程中的任何决定，将予以

尊重并服从。

十、本人承诺，本承诺书一旦签署，即视为本人对上述所有条款的确

认和同意，具有法律效力。

承诺人（签字）：____________

日期：____年____月____日

（注：本承诺书一式两份，一份由申请人留存，一份交由备案单位备

案。）