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护理电子文书书写要求规范

标准

护理电子文书书写规

护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护

理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形

成的文字记录。护理电子病历X规》的规定。

一、基本要求：

（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、

规，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保

存的要求。

（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式

中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（三）护理文书书写应当规使用医学术语，字体、型号统

一，表述准确，语句通顺，标点正确。

（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，

对己打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并

注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖

或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。

（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采

用24小时制记

录。录。

（六）护理文书一律使用A4纸打印，打印清晰。

二、护理电子病历使用安全

（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。

（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理

电子病历录入。

（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，

护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避

免误删。

（四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。

（五）如遇患者需复卬病历，必须经科主任同意，护士长

或责任护士审核签名后才可复印。己经复卬的护理记录容不可

再做任何电子修改。对仍在使用状文案

标准标准

态的护理记实，可以续写。

（六）护理电子病历增设护士长的点窜权限，护士长保管

好木人工号暗码,

避免泄露。

三、护理电子病历质控规

（一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责

任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。

病危患者护士长每天审核签名（打卬预览必须显示护士长签

名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核

必须在出院日完成。

（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，

归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办

确认退回病历，方可修改。

（三）护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误

再打印，减少纸浪费。

（四）护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。

1.手工修改：在己打印的护理记录需修改处以红色双横线

和红色字以示区别，修改后护士长签名并标注修改时间，手工

修改完成后，护士长还需在电脑相应处修改完成后保存。

2.电脑点窜：在电脑直接点窜护理电子病历。

四、护理电子病历中各类记实单使用规

（一）体温单

以反映病人的生命体征、体重、出入量、过敏史等息为主。

录入界而有单人录入和整体录入，以便护士使用，体温原始单

保留1月。

楣栏项目：包括患者、性别、年龄、科别、床号、诊断

（只写第一诊断）、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上

填写变更后的诊断。（包括床位变更）

日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填

写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

文案

尺度

手术日期栏：写手术或临盆后日数，以手术或临盆次日为

第一日，填写“1”,依次填写至14日。在手术或临盆当日手术

日期栏相应时间4042°C之间纵行顶格填写手术“”或临盆“”。

如入院后立即急诊手术，则在入院时间后间隔1个空格键填写

手术。患者14日做第二次手术，应在手术当日填写手术，将

第1次手术日数作为分子，第2次手术日数作为分母填写，依

此类推。

注意事项：在体温单4042°C横线之间填写入院于*时*

分、整点入院填写入院于*时整，转入（应写转