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糖尿病患者健康管理真实性和规范性核查表
1、从考核县区的糖尿病患者健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查2018年已管理的糖尿
病患者，核实真实性。
2、评价人员核实访谈对象姓名后，按照核查表进行访谈并如实记录。根据核查情况，将选项序号
填在“回答”栏中。
3、调阅访谈对象的电子档案，根据访谈记录和档案记录，核查糖尿病患者健康管理服务的真实性。
同时，根据访谈记录和档案记录，核查2018年糖尿病患者健康管理服务及相应档案记录是否符合国家
规范要求。
4、2018年项目评价要求：
（1）每县区随机抽查15份不失访的糖尿病患者健康管理档案，通过面对面访谈（5人）、电话访谈
（10人），核查健康管理档案。
（2）判断是否存在弄虚作假的情况，如提前告知、诱导应答、冒充被访者、现场评价发现故意修
改或伪造档案；出现无主档案等情况。
（3）未发现弄虚作假的，继续核对2018年内获得健康管理服务的真实性、规范性。不真实档案按
规定扣分，同时判断为不规范。真实档案核对档案填写是否符合国家规范要求。
（4）在核查表中，按要求完整记录访谈和核查获得的信息。
序号被考核单位：回答
1基础资料
l.l档案类型（编号）：①纸质档案②电子档案—
1.2姓名：—
1.3性别：①男②女
1.4出生日期：年月日
1.5实足年龄（岁）：
1.6调查方式：①面对面②电话（电话：）
1.7居住地：县区乡镇（社区）—
1.8户口是否在本县区：①是②否
2访谈记录
联系结果
2.1①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，跳转到3.4）
③未联系上（失访，跳转到3.4）④未联系上，电话错号/电话不存在/地址错误（失访，跳转到3.4）
请问您是(被访者姓名)本人吗？（如家属应答，需要询问家属访谈对象的出生年份）
2.2①本人②家属（）③家属，但答错或不知道患者出生年份（失访，跳转到3.4）
④其他（失访，跳转到3.4）
您知道自己(被访者姓名)有糖尿病吗？（启发：有糖尿病吗？平时吃降压药吗？平时吃降糖药吗？）
2.3①糖尿病②糖尿病和高血压③糖尿病和其他疾病
④否认糖尿病，但有高血压⑤否认糖尿病，也没有高血压⑥不知道
2018年，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您做过健康体检吗？
（启发：有没有听诊心肺、检查口腔视力等；65岁及以上老年人可启发有无辅助检查、询问健康状
2.4
况自我评估、自理能力自我评估等）
①体检过（跳转到2.6）②没有体检③记不清（失访，跳转到3.4）
没有体检的原因是：
2.5①不知道有体检，没有通知②知道有体检，但没时间或觉得没必要③患者去年已死亡
④患者去年已迁出⑤其他原因：
2018年，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医对您的随访情况？
（包括医生上门、门诊、电话等多种形式的随访服务；选择③（跳转
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