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受试者鉴认代码表
项目名称：
项目编号：
申办者：
CRO：
专业科室：
主要研究者：
筛选号
受试者
姓名
姓名缩写
性别
受试者身份证号码
（或者住院号码）
受试者联系方式
联系地址
研究者签字
研究者签名：
签名日期：
受试者筛选/入选表
项目名称：
项目编号：
申办者：
CRO：
专业科室：
主要研究者：
受试者
筛选号
姓名缩写
知情日期
筛选日期
入组日期
随机日期
入组号/
随机号
是否用药
药物编号
不入选的原因
研究者
签字
备注
用药
未用药
研究者签名：
签名日期：
受试者完成编码目录
项目名称：
项目编号：
申办者：
CRO：
专业科室：
主要研究者：
受试者编号
药物编号
是否完成试验
完成日期
提前退出日期
提前退出原因
备注
完成
退出
研究者签名：
签名日期：
紧急揭盲受试者详细情况
项目名称：
项目编号：
申办者：
CRO：
专业科室：
主要研究者：
受试者编号
药物编号
揭盲日期
揭盲原因
备注
研究者签名：
签名日期：
分中心小结表附表2：受试者入选完成情况一览表
项目名称：
项目编号：
申办者：
CRO：
专业科室：
主要研究者：
受试者
筛选号
姓名
缩写
知情日期
筛选失败
原因
入组日期
是否服药
是否随机
完成试验
未完成试验者
备注
是/否
药物编号
是/否
随机日期
随机号
完成日期
退出原因
退出日期
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