单病种剖宫产质量控制表格.doc

单病种剖宫产质量控制表格

*报告医生：*报告时间：年月日时分

患者信息

*主要诊断ICD-10编码与名称

－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》）

□ICD-10O82.0经选择性剖宫产术的分娩

□ICD-10O82.1经急症剖宫产术的分娩

□ICD-10O82.2经剖宫产子宫切除术的分娩处

□ICD-10O82.8经其他剖宫产术的单胎分娩

□ICD-10O82.9经未特指的剖宫产术分娩

ICD-9-CM-3编码与手术名称

□ICD-9-CM-374.0古典式剖宫产

□ICD-9-CM-374.1低位子宫下段剖宫产

□ICD-9-CM-374.2腹膜外剖宫产

□ICD-9-CM-374.4其他特指类型的剖宫产

□ICD-9-CM-374.9未特指类型的剖宫产

*住院号：

*出生日期：年月日

姓名：

*费用

支付方式

□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他

*入院途径

□门诊□急诊

□其他医疗机构转入

□其他

*入院日期：年月日

出院日期：年月日

诊疗时间

*末次月经时间：年月日

到达急诊科时间：年月日时分

门诊时间：年月日时分

本院转科时间：年月日时分

过程

质量

CS-1：剖宫产术前风险评估

CS-1：剖宫产术前风险评估

1.1剖宫产术前风险评估请选择

□全面的体格检查，必要的辅助检查，特殊病历的特殊检查。

□胎儿检查如胎儿大小、成熟度、生物物理评分。

□胎盘位置。

□既往手术史及手术瘢痕情况。

□孕妇孕周、体重、腹壁脂肪。

□产后出血风险评估。

□麻醉风险评估。

1.2头盆评分请选择□是。□否。

1.2.1头盆评分值：分

1.3伴有特殊感染疾病名称与编码请选择

□098.400病毒性肝炎并发妊娠、分娩和产褥期

□098.401妊娠合并甲型肝炎

□Z22.502乙肝表面抗原携带者

□Z22.503乙肝肝炎大三阳

□Z22.504乙肝肝炎小三阳

□098.403妊娠合并丙型肝炎

□098.404妊娠合并戊型肝炎

□098.405妊娠合并肝炎

CS-2：剖宫产指针与手术方式选择

2.1符合医学指征（出院诊断中有相关名称与ICD-10编码）请选择

□骨盆及软产道异常□胎儿窘迫□胎儿因素□羊水过少

□头盆不称□高龄初产妇□孕妇有严重疾病□其他

2.2孕妇及家属要求（住院病历有相当的记录）请选择

□是□否

2.3手术方式选择请选择

□急诊手术□择期手术

2.4麻醉方式选择请选择

A01全身麻醉：□0101吸入麻醉□0102静脉麻醉□0103静吸复合麻醉□0104基础麻醉（直肠注入、肌肉注射）

B02区域麻醉□0201椎管内麻醉□020101蛛网膜下腔阻滞□020102硬膜外间隙阻滞

□020103蛛网膜下-硬膜外复合麻醉

C其他

2.5预产期年月日

2.6手术日期

2.7手术起始时间

2.8手术终止时间

2.9手术时间分

CS-3：预防性抗菌药物选择与应用时限

3.1预防性抗菌药物选择

□青霉素类□多西环素□大环内酯类□第一代或第二代头孢菌素

□喹诺酮类□β内酰胺类□其他□未使用抗菌药物

3.2选择其他类抗菌药物的因素

□在病历中的主要诊断与次要诊断为感染

□有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中

□临床医师认为有使用上述抗菌药物治疗的禁忌症

□耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，选用去甲万古霉素预防感染

□其他

3.3预防性抗菌药物进入体内时间选择

□手术切皮前30分钟□手术切皮前1小时

□手术切皮前1.5分钟□手术切皮前2小时□胎儿娩出后即刻使用

3.3.1预防性抗菌药物进入体内途径选择

□肌肉注射□静脉注射□静