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极简医学——脑脓肿

细菌性脑脓肿

Treatmentandprognosisofbacterialbrainabscess

脑脓肿，是指脑实质内的、局灶性的脓液积聚，可能是感染、创

伤、或手术的并发症。

脑脓肿的表现，较为隐匿，保持高度警惕是诊断的关键。

成功治疗，需要结合手术引流、和抗生素治疗。

通常，在抗生素治疗前，进行针刺抽吸、或手术切除，以识别病

原体，并减少脓液量。抽出物应行培养，以确认有无需氧菌、厌氧菌、

真菌、及结核分枝杆菌。

常用药物

头孢曲松

可覆盖大多数需氧、和微需氧链球菌，可代替青霉素，还可覆盖

多种肠杆菌科细菌；肠杆菌科细菌可引起脑脓肿，特别是在耳部或鼻

窦慢性感染时或穿透伤后。头孢噻肟的覆盖范围与之相似。

如果神经外科手术、并发脑脓肿、或疑似感染铜绿假单胞菌，应

使用头孢他啶、头孢吡肟或美罗培南。

甲硝唑

甲硝唑容易渗入脑脓肿。推荐对大多数脑脓肿患者联合使用甲硝

唑。

万古霉素

穿透性头部创伤或开颅术后出现脑脓肿时，或证实有金黄色葡萄

球菌菌血症时，应使用万古霉素。

氨基糖苷类、红霉素、四环素类、头孢唑林通常不用作脑脓肿的

一线治疗，因为这些药物不能穿过血脑屏障。

初始治疗方案

①源于口腔、耳部或鼻窦

例如慢性耳炎、或乳突炎，其脓肿部位通常在颞叶或小脑；或者

额窦炎或筛窦炎，其脓肿部位通常在额叶，建议如下：

甲硝唑+头孢曲松、或头孢噻肟。

但是，如果怀疑假单胞菌、或耐药性革兰阴性菌感染，则应使用

头孢吡肟，而不是头孢曲松、或头孢噻肟。或者也可直接使用美罗培

南，此时不需要加用甲硝唑。

②源于血行播散的脓肿

此型脓肿，通常由金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、和其他链球

菌引起。

如果初始血培养显示，有革兰阳性和革兰阴性微生物，使用万古

霉素+甲硝唑+头孢吡肟。

③神经外科术后患者

应覆盖金黄色葡萄球菌、链球菌、肠球菌、铜绿假单胞菌。建议

的治疗方案是：

万古霉素+头孢他啶或头孢吡肟或美罗培南

④穿透性头部创伤

应覆盖金黄色葡萄球菌、和肠杆菌属。

建议的治疗方案通常是：

万古霉素+头孢曲松或头孢噻肟

如果怀疑存在假单胞菌，则应使用头孢吡肟，而不是头孢曲松、

或头孢噻肟。鼻旁窦受累时，加用甲硝唑。

⑤来源不明

建议采用以下抗生素治疗：

万古霉素+甲硝唑+头孢曲松或头孢噻肟

对于大多数免疫功能受损的患者，尤其是中性粒细胞减少者，应

使用头孢吡肟、或美罗培南以覆盖假单胞菌。

对于移植受者，往往首选美罗培南。

糖皮质激素辅助治疗

若显示显著的占位效应，建议在抗生素治疗基础上加用糖皮质激

素，这可减轻水肿，还可能减少神经系统后遗症。

地塞米松以10mg负荷剂量静脉给药，然后每6小时给予4mg。

一旦占位效应、及患者的精神状态和神经系统表现改善，就应停用该

药。

抗生素疗程

至少4～8周，但有时需要进一步延长。

通常继续静脉给予抗生素，直到MRI显示病灶直径缩小到1cm以

下。

免疫功能受损患者所需的疗程通常更长，如6～8周或更长。

金黄色葡萄球菌感染患者，应治疗至少6周。

相比引流或抽吸，手术切除后的静脉抗生素治疗疗程，可缩短至4

周，因为切除术后病变不太可能复发

不良预后因素

●感染迅速进展

●精神状态严重改变

●神志昏睡或昏迷，死亡率60%～100%

●破入脑室，死亡率80%～100%