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心理咨询协议

甲方（来访者）：___________________

身份证号：_________________________

联系方式：_________________________

乙方（心理咨询师）：_______________

身份证号：_________________________

联系方式：_________________________

鉴于甲方希望通过心理咨询解决个人心理健康问题，并寻求乙方的专业帮助，经双方友好协商，达成如下协议：

一、咨询目的及内容

1.甲方希望解决的个人问题为：（详细说明具体问题和具体需求）。甲方向乙方明确咨询目的和内容，并承诺提供真实信息和资料。乙方将按照甲方的需求提供相应的心理咨询服务。

2.乙方将根据甲方的具体情况和需求，提供包括但不限于认知行为疗法、心理动力学分析、家庭系统治疗等心理咨询方法。咨询过程中，乙方将尽力帮助甲方解决心理问题，促进心理健康。

二、双方责任与义务

1.甲方的责任与义务：

（1）甲方应遵守本协议约定，按时参加咨询活动，确保咨询活动的顺利进行。

（2）甲方应如实向乙方提供个人情况和相关资料，确保信息的真实性和完整性。

（3）甲方应尊重乙方的专业判断和咨询意见，积极配合咨询过程。

2.乙方的责任与义务：

（1）乙方应按照约定的时间和地点为甲方提供心理咨询。

（2）乙方应严格遵守保密义务，未经甲方同意，不得泄露甲方的个人信息和咨询内容。

（3）乙方应根据甲方的具体情况和需求，提供专业、客观、全面的心理咨询意见和服务。

（4）乙方应对咨询过程中可能存在的风险进行告知和提示。

三、咨询时间与地点

1.咨询时间：自本协议签订之日起至______年______月______日结束。具体咨询时间安排如下：（详细列出每次咨询的时间、地点）。若需变更咨询时间或地点，双方应提前协商并作出调整。

2.咨询地点：（详细列出咨询地点及变更安排）。

四、费用与支付方式

1.咨询费用：本协议约定的心理咨询费用为人民币______元（大写：______元整）。如发生其他额外费用，双方应事先协商一致并支付。

2.支付方式：甲方应于本协议签订后______日内支付咨询费用至乙方指定账户。若采用其他支付方式，双方应另行协商并达成一致意见。

3.退款政策：若因乙方原因导致咨询无法按照约定进行，乙方应退还相应咨询费用；若因甲方原因导致咨询无法继续，已支付的咨询费用不予退还。

五、保密条款

1.乙方应对甲方的个人信息和咨询内容严格保密，未经甲方同意，不得泄露给第三方。

2.乙方在撰写与甲方相关的咨询报告时，应隐去甲方的个人信息和身份标识，保护甲方的隐私权。

六、违约责任

1.若甲方违反本协议约定，未按时参加咨询活动或提供虚假信息，乙方有权解除协议并要求甲方承担相应违约责任。

2.若乙方未按照本协议约定提供心理咨询或泄露甲方信息，甲方有权要求乙方承担相应违约责任。

3.若因不可抗力导致协议无法履行，双方均不承担违约责任。

七、争议解决

因本协议引起的任何争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他约定事项

（在此添加其他需要约定的具体事项）

九、附则

本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议自双方签字（盖章）之日起生效。本协议未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（来访者）：___________________（签字）日期：_______年______月______日盖章（如有）盖章单位名称及公章：_______________盖章人签字及职务：_______________盖章日期：_______年______月______日盖章单位名称及公章：_______________盖章人签字及职务处可根据实际需要设置为合法人员亲笔签字加盖印章栏（甲乙双方均在上方提供手写亲笔签名加盖公司人事章的印鉴样式证明以验明真实身份有效性真实性保留协议纸件的客观属性确保完整印章为公司或律师事务所机关组织名义而非一般团法人非法人非法制性质的内部私刻印章否则不具有法律效力及权威性无法发挥协议的约束性作用），甲乙双方共骑缝加盖公章作为生效要件以备法律效力依据。特此签订本协议的生效条件包括甲乙双方一致同意签订本协议的签署方式应当符合相关法律法规的规定要求合法真实有效双方应妥善保管本协议以备查验以免发生纠纷时作为重要证