急性心肌梗死治疗病历.pdfVIP

急性心肌梗死治疗病历

XXXX-02-0718:45首次病程记录

患者XXX，女，45岁，农民，因“心悸伴头昏4小时”于XXXX年2月7日18时43分入院。

病史由患者自述，记录及时详细可靠。

一、病例特点：

1.患者女性，45岁，急性病程。

2.现病史：患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内

容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二

便失禁。院外未作特殊处理，患者及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到

达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性

下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级

（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”，经与家属沟通，取

得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术.

患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不

详。

自诉无中高危病例持续传播地区的旅行史/居住史；未接触过来自中高危病例持续传播地区

的发热或有呼吸道症状患者；无聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。

3.既往史：既往否认高血压史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史，疟疾史，结核史等传

染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，否认嗜酒史、吸烟史，预防接种史随

当地。

4.查体：T：36.6℃，P：50次/分，R：20次/分，Bp：106/66mmHg；神清，精神差，颈静

脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音，心前区

无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触

及震颤，心界不大，律齐，心率50次/分，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹部平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，Murphy,s征阴性，

移动性浊音阴性，肝颈静脉回流征阴性，周围血管征阴性，双下肢无水肿。

5.辅助检查：XXXX-02-0718:45心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌

梗死，。

二、拟诊讨论：

诊断：1、急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）2、2-型糖尿病

诊断依据：患者女性，45岁，急性病程；因“心悸伴头昏4小时”入院；患者有心悸、头

昏等症状，入院心电图示：急性下壁心肌梗死，血生化示肌钙蛋白I、心肌酶显著升高，故

急性心肌梗塞ST段抬高型（下壁）诊断明确，查体双肺未闻及湿啰音，心功能为I级。拟

行冠脉造影明确诊断，患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖

治疗，血糖控制情况不详。

鉴别诊断：

1.主动脉夹层：常有高血压病、动脉粥样硬化、梅毒、马凡综合征或结缔组织病史，胸痛为

剧烈撕裂样疼痛，开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，常规剂量吗啡、哌替啶

不能有效缓解疼痛，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶

有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动图检

查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断，该患不符合。

2.心绞痛：胸痛部位相同，性质相似，程度较轻，通常有劳力、情绪激动、受寒、饱食等诱

因，持续时间短,1-5分钟或15分钟以内；发作频繁，含服硝酸甘油片可缓解，通常不伴有

喘息、气促、大汗淋漓等。心电图无变化或暂时性ST段和T波变化，血清心肌坏死标记物

无升高。

3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如

发钳、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示I导联S波加

深，IQ导联Q波显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴

别。常有低氧血症，核素肺通气一灌注扫描异常，肺动脉CTA可检出肺动脉大分支血管的栓

塞。AMI和急性肺动脉栓塞时D一二聚体均可升高，鉴别诊断价值不大。

三、诊治计划：

1.检查计划：积极完善术前相关检查，如三大常规，血生化，电解质，凝血功能，cTnI，免

疫，心脏彩超，胸片等。拟急诊CAG检查明确诊断，必要时急诊PCI术；

2.治疗计划：一般治疗：卧床休息，高流量吸氧，低盐低脂糖尿病饮食、避免情