布病各种表格修订版.pdf

附件1

布病病例个案调查表

国标码□□□□□□病例编码病例编码□□□□□

第一部分患者基本信息（1-9项可从大疫情个案报告卡获取）

1．患者姓名：（患儿家长姓名：）

2．性别：⑴男⑵女

3．出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：□岁□月□天）

4．职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹饮食从业人员⑺商业服务

⑻医务人员⑼工人⑽民工⑾农民⑿牧民⒀渔（船）民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务待业

⒄其他，请注明：⒅不详

5.从事感染布病的高风险职业：⑴饲养⑵放牧⑶屠宰工⑷皮毛加工工人⑸乳肉加工销售人

员⑹畜产品收购、贩运人员⑺兽医⑻实验室人员⑼其他，请注明：（10）不从事

6．现地址：省（自治区、直辖市）市（地区）县（市、区）镇（乡）

村（街道）（门牌号）

7．发病日期