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06岁残疾儿童筛查表.pdf

06岁残疾儿童筛查表.pdf

    0-6岁残疾儿童筛查表岁残疾儿童筛查表

    姓名性别民族出生日期

    残疾证号身份证号

    监护人姓名联系电话与监护人关系

    家庭住址监护人身份证号

    □视力残疾：○低视力○盲

    □听力残疾：○轻度○中度○重度○极重度

    残□言语残疾：○口吃与言语发育迟缓○舌系带发育异常

    疾

    ○唇裂○腭裂○听力引起的言语

    情

    况□肢体残疾：○脑瘫○马蹄内翻足○髋脱位○缺肢

    □智力残疾：○唐氏综合症○其它

    □精神残疾：○孤独症○其他

    家庭□低保

    经济□家庭经济困难

    状况

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