子宫肌瘤住院病历.pdfVIP

姓名:

xxx性别:女年龄:45岁婚姻:

已婚

民族:

汉族职业:

职员

xx:

xx住址:

xxxxxx

入院日期:2002,1,10病历采集日期:2002,1,10

病史xx:

本人可靠程度:

可靠

主诉:

月经量增多3年,尿频1年.

现病史;患者平素月经规律天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延

长,周期缩短天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿

痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复

查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶

感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可

于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近

日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:

1/10

xx多发肌瘤,最大者

9.2x

9.0x

8.0cm,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所

述,大便如常,体重无明显变化.

既往xx:

糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖

7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高

达未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾:

头颅五官:

无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.

循环系统:

无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.

循环系统:

无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮

肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.

消化系统:

无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.

泌尿系统:

无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌

系统:

2/10

无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛

发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.

肌肉关节系统:

无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.

神经系统:

无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.

精神状态:

无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.

个人xx:

原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经

婚育史:13岁初潮天,量中,无痛经,末次月经

2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,

现健存,83年人流,91年带环.家族史:

其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.

xx

一般状况:

T36C,P80次/分,R16次/分

发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.

皮肤粘膜淋巴结:

颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触

及肿大.

头部器官:

3/10

头颅:

发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.

眼:

眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳

孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.

耳：

听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.

鼻:

外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.

口腔:

口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或

萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大