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城乡低保、特困供养对象复核表
姓名
性别
年龄
近期
免冠
照片
身份证号
民族
婚姻状况
家庭人口
保障人口
联系方式1
联系方式2
户籍所在地
乡（镇）村（社区）村
现居住地址
救助
类型
城乡低保
低保类型
城市低保□农村低保□
其他补贴
失能老年人□高龄老年人□困难残疾人□
特困供养
供养方式
分散供养□集中供养□
护理标准
全自理□半自理□全护理□
照料服务人
联系方式
困难原因
因病因残其他
近亲属备案
家庭成员近亲属中有无最低生活保障经办人员或村干部：
有□姓名：联系方式：无□
家庭经济状况
年收入
收入来源
主要支出
住房情况
住房公积金
养老保险
工伤保险
机动车辆
土地情况
工商登记
财政供养
其他
法定赡养、扶养、抚养人员基本情况
姓名
性别
身份证号
家庭关系
从业状况
备注
本人承诺，所提供信息真实、完整，愿意接受有关部门调查。如虚报、隐瞒、伪造相关资料，在家庭收入和财产发生变化，已明显不符合救助条件时，30天内未向乡镇政府主动报告，本人及其他共同生活家庭成员愿意主动退还领取的救助金，并自愿接受纳入信用信息共享平台、实施联合惩戒等措施，自愿承担相应法律责任。
签字：
入户调查人员：年月日
村委
（社区）
意见
（盖章）
经办人：负责人签字：年月日
乡镇
审核
意见
（盖章）
经办人：负责人签字：年月日
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