急性呼吸衰竭门诊病历范文临床门诊病历书写.pdfVIP

急性呼吸衰竭门诊病历范文临床门诊病历书写

问诊方法

问诊应直接询问对自己病情最清楚.体会最深刻的病人.当病情

危重.意识不清.小儿.精神失常.聋哑者不能亲自叙述时,则由最了解

其病情的人代述.采集病史时,一般不应打断病人的陈述.但问诊进又

应按病人谈话内容及文化水平.生活习惯.对问题的理解及表达能力,

采取不同的询问方法.

若陈述病情过于简单,需启发帮助者,应让他充分说明病情经

过.当所谈离题太远时,应引导病人叙述与本病有关的问题,切忌暗示

性提问或有意识地诱导病人供给合乎医生主观印象所需要的材料.如

心前区绞痛病人,不应问:“心前区痛向在肩放散吗?”而应问:“心

前区痛时,还有哪个部位痛?”以免影响病史的真实性.

病史采集不仅限于查体以前进行,在体格检查中.检查后及诊治

过程中,都应根据需要,加以补充或深入追询,以充实病史内容.问诊

完毕后,将病人所述,按时间先后.症状主次加以.对病人所提出的病

名.治疗用药记录时应冠以引号.

问诊注意事项

（一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感.态度必须

和蔼.庄重.体贴耐心.言语通俗,避免用医学术语.对恶性疾病的论

断,对病人应保密,但必须对其家属或领导说明病情与预后。

（二）应专心听病人叙述.对病人的俗语.方言要细心领会其含

义,但记录时须应用医学术语。

（三）对某些问题可婉转探询,如对精神病或性病史,可间接询

问与该病有关的症状,使病人容易接受,并可得到真实的材料。

（四）对危重病人需紧急处理时,应简单地询问主要症状及经

过,结合必要的体格检查首先给予急救处理,待病情稳定后再作详细

问诊。

（五）病人如有其它医疗单位论断证明或病情介绍,可供参

考。

（六）有关病人的隐私应为其保守秘密,这是医生的职业道

德。

包括

（1）主诉

主诉是病人就诊的主要原因，是感觉最明显、最痛苦的症状，

包括一个或数个主要症状及持续时间。通过主诉可初步判断是哪一

种性质（急性或慢性）或哪一系统的疾病。主诉记载应简练、扼

要，用1～2句话，反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发

生到就诊的时间。例如：腹泻、脓血便2天。咽痛、畏寒、发热两

天。若主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前后排

列，例如：心慌气短1年、下肢水肿5天，又如咳嗽、盗汗5个

月，咯血2天。如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可

根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以记录。主诉必须包

括症状、部位、时间。

（2）现病史

现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至本

次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程。如主诉为上腹部疼

痛反复发作3年、黑便1天。现病中从3年前第一次出现症状时写

起，按其发生先后描述。

主要包括以下内容：

1．起病情况起病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者

可按小时计算）。发病时的环境、急缓、诱因或原因。例如：××

年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，

咳嗽……，又如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部隐痛……。

2．症状的特征

（1）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，

应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，

疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的

时间等。例如慢性胆囊炎，胆石症的疼痛常为右上腹发作性绞痛，

右上肩可有牵扯痛，油腻食物后常诱发。又如心绞痛，多为胸骨后

压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。

（2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病

常有时间上的规律性，是每日抑是隔日发热，是上午抑是午后发

热。例如肺结核多年在每日午后发热。

（3）症状与所发生部位的生理功能关系如饮食与胃痛，呼吸

与胸痛，活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼

痛，十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓

解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心

悸，气短加重。

（4）病情发展与演变起病后主要症状的变化是持续性还是发

作性，是进行性加重还是逐渐好转。并注意描述缓解或加重的因

素。

（5）