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宁夏回族自治区危险废物跨省转移（转入）申请表
填报时间：年月日
单位名称
危
废组织机构
产代码
生
单位地址
单
位
联系人联系电话
危单位名称
废（公章）许可证编号
接
处置设施地址
收
单
联系人联系电话
位
危单位名称许可证编号
废
运
单位地址
输
单
位联系人联系电话
危序废物废物废物转移数量处置
主要有害成分及特性
险号编号名称形态（吨/年）方式
废
物
产
生
概
况
及
转
移
计
划
拟转移时间：自年月日至年月日止，共批次。
危险废物包装
方式
危险废物运输
方式和路径
沿途经过的地
级以上市
备注
承诺书
我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本
单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。
法定代表人：（签字）日期：
现场审核
序号审查内容审查意见备注
贮存设施具备防渗、防雨、防风、
防晒功能
有泄漏液体收集装置
危险
地面与裙脚要用坚固、防渗的材料
废物建造，建筑材料必须与危险废物相
1容；用以存放装载液体、半固体危
贮存险废物容器的地方，必须有耐腐蚀
的硬化地面，且表面无裂隙。装载
设施危险废物的容器和包装物无破损、
泄露和其他缺陷
分类收集、贮存危险废物
危险危险废物容器和包装物
2
废物危险废物贮存设施
标识利用、处置及新产生危险废物场所
危险
废物车间、贮存（库房）场所等显著位
3
管理置张贴
制度
转移联单保存齐全，并与经营情况
记录簿等信息吻合
转移利用处置过程中产生但不能自行
利用处置的危险废物，全部提供或
4联单委托给持危险废物经营许可证的
单位，有委托利用处置合同，并履
管理行相关危险废物转移手续
以往转移的危险废物有危险废物
转移审批手续
按照《危险废物经营单位编制应急预
案指南》，建立危险废物环境应急预
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