病案管理制度范本（六篇）.docVIP

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病案管理制度范本

病案管理工作是医院科学管理工作重要组成部分。为了能使病案管理工作更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作用，依据《医疗机构病历管理规定》、《____档案法》、《医药卫生档案管理暂行办法》，结合我院实际特制定以下管理制度。

1、病案回收登记制度

（1）凡是出院病历应在病人出院前，由经治医生认真细致填写好首页各项内容及出院小结，主治医师检查后签字，主任签字，放固定位置上。出院后由病案室收回，并与临床科室人员做好交接登记。在此期间病历不能由病人本人或家属携带，不能外借。

（2）出院病历在____天内回收到病案室，死亡病例的病历要求____周内回收到病案室。回收病案时，病历质量管理人员要仔细检查，病历是否完整，有无缺章少页，字迹是否清楚、整洁，有问题及时通知其修改补充。

（3）回收到的病案在入院登记本上按病案号标明回收日期，并注明住院医师姓名。

（4）当日将回收到的病案按规定进行核对、检查，按顺序进行排列，并写封皮，核对后进行装订成册。

（5）及时认真将登记后的病案与病房日报上的出院病人一一核对，打好标记，做好记录；对拖欠的病历及漏报的病历及时通知临床纠正补充。

（6）建立与质控医生病案交接制度，由病案室人员和质控医生共同登记病案同期、科室、病案号返回时在交接本做标记，掌握病案的流动情况，防止病历丢失。

2、分类、编目及首页输入工作制度

（1）及时准确对病历首页上主要诊断及其它诊断、院内感染、在院并发症、术后并发症、病理诊断、中毒外伤外部原因分类等。要以国际疾病分类（icd一10）方法进行编目工作。在编目时，要参阅病程记录中有关内容。

（2）对住院期间所做的各种手术操作的分类编目工作，一定要按icd—9一cm____方法进行编目为确保手术操作分类准确，在分类时一定要查阅手术记录单，并以手术记录为准。

（3）为确保新追加编目正确，要求编码员一定要按规范的操作步骤进行，要由专人把关确定正确后，方可将其编码增加到疾病分类中，以防重复追加。

（4）认真准确地做好各类医师编号工作。主要包括经治医师、主任医师；手术医师、麻醉医师的编码工作。

（5）首页输入人员要认真、仔细、准确、熟练将首页上的内容，按程序输入微机，每输完一份病案要认真核对无误后再输入下本病案。

（6）每月末输完当月病案后，必须打出台账，并与病房日报核对，防止重输、错输、漏输，确保整体数量准确无误。

3、病历归档借阅工作制度

（1）凡是住院病历一律由病案室长期统一保管。一般都是按顺序号排列归档，归档装订排列顺序如下：

1.病历首页；

2.住院病人费用分类汇总报表：

3.出院诊断书：

4.出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）；

5.住院病历或入院记录（顺序，下同）；

6.专科病历：

7.病程记录（包括首次病程记录、转科及入科记录、交接班记录等）。注：手术患者病程记录排列顺序为：首次病程记录、手术前日常记录、术前小结、手术记录、术后记录（手术后日常病程记录）；

8.特殊诊疗记录单（a麻醉|己录、b重症监护病房入出室记录、c特殊治疗记录、d科研统计表等）。（按时间顺序排列）；

9.会诊申请单；

10.责任制护理病历；

11.临床护理记录单（顺序）：

12.各种物理检查报告单；

13.常规化验报告单：

14.特殊检查报告单（病理活检等）：

15.其它责任性文件（入院知情书、手术知情同意书等）；

16.医嘱单（顺序）。（先为长期医嘱单、后为临时医嘱单）：

17.体温单（顺序）：

18.住院病历质量评定表：

19.门诊病历或急诊病历；

20.以前住院病历。按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全：遗漏的应补填。经上级医师审核签名后送病案室存档。

（2）住院病案不能从病房或住院处拿走。归档后的病案不能随意外借。

（3）二次住院病人，需借阅老病案时，必须由医生持本次住院的病历首页到病案室来办理借阅手续后，方可外借，并令其三日内返回病案室，做好借阅登记。

（4）死亡讨论或专题讨论用病案，须外借时，必须经科主任同意并盖主任名章后方可外借。

（5）凡是科研统计用病案及各种查阅、讨论等一律都在病案室内进行，不得泄漏患者隐私。

（6）凡是查阅病案，不得将自己的兜子带进阅览室内。非本室人员禁止入病案库内随意翻动私取病案。

（7）病历、病案的复印、复制的审批和管理应严格按照《医疗机构病历管理规定》执行。复印或复制的内容严格控制在《医疗机构病历管理规定》限定的客观病历资料，并逐页逐项做好登记。

（8）病案管理人员，工作要积极、主动、严肃认真，热情周到接待来访查阅病案的院内人员。

（9）病案管理人员，要经常到库房检查防火、防水、防潮、防尘、防虫等保护措施是否妥善，确保病案的保管质量、安全，延长保存时间。

第二篇：病案管理制