中心静脉置管知情同意书.docVIP

东莞市人民医院

中心静脉穿刺置管和血流动力学监测知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知患者有，需要在局部麻醉±静脉镇静镇痛下进行中心静脉穿刺置管和血流动力学监测，包括下列一种或几种：

□锁骨下静脉穿刺置管□股静脉穿刺置管□肺动脉导管置管及Swan-Gaz监测

□颈内静脉穿刺置管□股动脉穿刺置管及PiCCO监测

□桡动脉穿刺置管及有创血压监测

其他

操作潜在风险和对策

医生已告知中心静脉穿刺置管和血流动力学监测可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。

1．任何麻醉都存在风险。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．此操作存在以下常见风险和并发症：

1）术中出血，周围组织损伤（神经、血管、胸膜等）；

2）血胸、气胸；

3）误入动/静脉；

4）导丝折断，滞留于血管中，导管打折、折断；

5）心律失常；

6）心脏破裂，血管损伤；

7）血栓形成或肺栓塞；

8）穿刺失败；

9）术后出血，术后感染；

4．如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患者签名签名日期年月日

身份证号联系电话

通讯地址

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

身份证号联系电话

通讯地址

医生陈述

我已经告知患者