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军工系统危险化学品重大危险源及10人以上危险作业场所调查表
填报单位：（军工单位名称）（盖章）
主要危险特性和安
全技术说明书（感场所定员人
危险化学品危险化学可能导致场所设场所5年内危险是否为重
序号场所名称临界量度、TNT当量、致数/短时间最备注
名称品类别的事故计定量化学品峰值量大危险源
死量、爆炸上下限大作业人数
等）
燃烧
爆炸
中毒
窒息
……
注：1.场所名称应填写XX工房、XX库房、XX生产线、XX设施等，不可用代号替代；所有涉及用于武器装备科研生产的化工原材料、火工
品、火炸药、推进剂及其制品等军工危险化学品的场所，不管是否为重大危险源或10人以上危险作业场所，均须逐一填写；其他场所只填写可能
构成重大危险源或发生事故后可能导致10人及以上死亡的场所。
2.危险化学品名称按照《危险化学品目录》和《火药、炸药、弹药、引信及火工品工厂设计规范》（兵总质[1990]2号）填写危险化学品唯一
性名称，特别是军工危险化学品，比如复合固体推进剂等。如果一个场所有原材料、半成品和成品内等多种危险化学品品时，须分开填写；同一类
危险化学品，其危险特性不一致时，须分开填写。
3.危险化学品类别按照爆炸品、易燃固体、易燃液体、易燃气体、毒性气体、易于自燃的物质、遇水放出易燃气体的物质、氧化性物质、有机
过氧化物、毒性物质和有机过氧化物以及其他填写；上述类别中没有的，可以不填写危险化学品类别。
4.危险化学品可能导致多种事故时，均须填写；
5.《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218）中无该危险化学品临界量时，在相应位置写“无”。
6.如危险化学品临界量在《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218）有明确规定时，主要危险特性可以不填写；主要危险特性依据危险化学
品安全技术说明书的相关信息填写；主要危险特性填写所有对人员伤亡和财产损失有影响的特性。
7.当两个或多个场所属于一个危险化学品重大危险源“单元”时，须在“是否为重大危险源”栏中合并填写说明；
8.统计表统一采用Excel电子表格形式，A3横向打印；如相关信息涉密，请标注相应密级。
危险化学品重大危险源明细表
被调查单位：调查时间：
重大危险源名称
重大危险源所在地址重大危险源投用时间
重大危险源安全评估单位重大危险源安全评估时间
重大危险源级别R值
重大危险源备案部门重大危险源备案时间
重大危险源与周边重点防护目标最近厂区边界外500m范围内人数
距离情况（m）
估算值
序号调查项目具体调查内容
安全评价类别
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