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附件：
上海市临床专业质量控制中心
挂靠单位申请书
申请专业
申请单位
填表日期
上海市卫生和计划生育委员会制
二Ｏ一六年十一月
-1-
一、单位基本情况
二、本单位投标专业医疗服务能力与水平的情况（学术地位、人
才梯队、硬件设备等）
-2-
三、本单位投标专业医疗质量控制工作的开展情况（投标专业在
本单位内部的质控实践和成效）
四、拟开展相关专业医疗质量控制工作的思路和举措
-3-
五、拟提供开展质控工作所需的办公场所、设备、经费的相关保
障情况
六、申请单位推荐质控中心主任候选人情况简介
姓名性别出生年月现任职务
学历学位职称联系电话
个人情况（专业水平、质控管理水平等）：
-4-
七、专（兼）职质控秘书情况简介（人数、资质）
申请单位意见：
本单位申请上述临床质控中心挂靠，并愿意为质控中心提供
办公场所和专（兼）职人员及其他有关方面的支持；愿意按市卫
生计生委规定的比例对挂靠本单位的质控中心进行专项经费投
入。
法人代表（签名）：单位：（盖章）
日期：
上级主管部门审核意见：
单位：（盖章）
日期：
-5-
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