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附件3
困难职工登记表【□困难职工□困难农民工（劳动合同签订时间,合同期限）】
□低保户□低保边缘户□意外致困户□临
*职工编号*困难类别
时救助
*姓名*民族*性别*政治面貌*身份证号*出生日期*健康状况残疾类别*工作状态*劳模类型
*住房类型*建筑面积*手机号码其他联系方式邮政编码*工作时间*所属行业*婚姻状况*户口类型
*家庭住址*工作单位*单位性质*企业状况*是否单亲
□是□否
*本人月平均收入*家庭其他非薪资年收入*家庭年度总收入*家庭人口家庭月人均收入*户口所在地行政区划*医保状况
*是否有一定自救能力□是□否*是否为零就业家庭□是□否
健康
姓名关系政治面貌身份证号出生日期月收入身份医保状况单位或学校
状况
家庭主要成
员
1、因病致困：□本人大病；□供养直系亲属大病；*主要致困原因简述（含年度主要支出状况）：
□本人残疾；□家属残疾；
2、收入低无法维持基本生活：□无劳动能力；□有
*主要致困
劳动能力而未就业；□下岗失业；
原因
3、意外灾害：□自然灾害；□意外事故；
（限选1
4、□子女上学；
项）
5、其他：□未参加社会保险；□社会保险待遇落实
不到位本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名：
次要致困原因（0-□本人大病；□供养直系亲属大病；□本人残疾；□家属残疾；□无劳动能力；□有劳动能力而未就业；□下岗失业；□
3项）自然灾害；□重大事故；□子女上学；□未参加社会保险；□社会保险待遇落实不到位
每年所需医药每年个人自付医药是否参加基
医疗救助情况（勾选）备注
费(元)费(元)本医疗保险
医疗救助信
息
□政府医疗救助政策；□所在单位（工会以外
□是的其他部门）开展的医疗救助；□工会开展的
□否医疗救助；□其他社会力量救助(请在备注中
说明)；□无
开户银行支行名称银行卡号
□身份材料；□收入材料；□银行卡复印件；□劳动合同；□低保证；□医疗诊断书；□医药费票据复印件；□残
附件
疾证；□灾害证明；□上学证明；□其他
附件备注
*建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象（□是，□否）（确定时间：年月日），对解困脱困对象确定以下类
别中的选项
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