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CSB经典案例分析—霍尼韦尔公司制冷剂生产装置换热器内漏导致的液氯泄漏事故
摘要
本文结合美国化学品安全与危害调查委员会（CSB）对2003年霍尼韦尔公司制冷剂生产装置一个管壳程式换热器内漏导致的液氯泄漏事故的调查，详细介绍该起事故的发生背景、过程与后果，并从技术和管理角度综合分析、总结导致此次事故的各方面原因，分享CSB调查组根据事故调查结果总结的经验教训和建议措施。
关键词:制冷剂系统、换热器、液氯、泄漏、美国化学品安全与危害调查委员会(CSB)
1.??事故简介
2003年7月20日，隶属于霍尼韦尔国际公司的一套位于BatonRouge的制冷剂生产装置的一个液氯冷却器发生失效，导致液氯泄漏进入制冷剂（极冷致@G-143a）系统，然后制冷剂系统本身也发生失效，进而导致液氯泄漏进入大气环境中。液氯蒸发形成的氯气经HVAC系统存在的缝隙进入控制室，致使控制室内的操作人员迅速撤离。
泄漏事故持续了约3.5小时，导致整个装置区域紧急疏散，半径800米范围内的居民被要求采取就地避难措施。事故造成装置的7名工作人员受伤。
2.事故背景
2.1公司背景
霍尼韦尔国际公司BatonRouge装置自1945年开始投入生产，拥有超过200人的全职员工。主要生产基于碳氟化合物的制冷剂和氯化钙，另外还有一套用于制冷剂回收和循环再利用的装置。
氟化氢和氯是装置生产用的两种主要基本原料。装置中氯和氟化氢的存有量均符合美国职业安全卫生署过程安全管理标准(OSHAPSM)和美国环保署风险管理标准（EPARMP）。
2.2工艺描述
霍尼韦尔BatonRouge装置使用氯作为原料生产极冷致@G-143a，7月20日的泄漏事故发生在为G-143a反应器供给氯的系统。如图1所示，氯从一辆轨道车中经过一个冷却器输送至反应器。该冷却器的设计目的是确保氯始终维持液相状态进入反应器。液氯轨道车设有一个紧急切断系统，能够关闭与液氯轨道车连接的设备或工艺管线的所有阀门，实现在意外情况下液氯轨道车的有效隔离。
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图1：液氯供料和冷却系统流程简图
液氯冷却器是一个采用碳钢材质的立式管壳程换热器，直径约150mm，高度约2.4m。如图2和图3所示，液氯流经管程，冷却液流经壳程。冷却液采用BatonRouge装置生产的含氯氟烃制冷剂，经过一系列设备进行连续循环。
图2：管壳程换热器示意图
图3：液氯冷却器现场图
来自冷却器的液氯经过一个隔离阀进入G-143a反应器。装置正常运行过程中，反应器隔离阀处于打开状态。此次事故发生时，工艺的自动关断步骤和手动关断程序均依靠这个隔离阀来关停液氯向流程中的供料。G-143a反应器的关断程序不包括液氯轨道车的关断系统。
2.3氯
氯可以被用来生产很多种产品，包括家用漂白剂、消毒剂、杀虫剂、药品、塑料管、硅芯片和汽车零部件等。在室温条件下，氯是一种青黄色气体，密度约为空气密度的2.5倍。当氯气浓度低至0.2ppm时，氯气气味就可以很容易被闻到和发现。氯对人员身体健康的影响如表1所示。人员吸入氯气会刺激鼻腔、咽喉和肺部的粘膜，皮肤和气态或液态氯的直接接触还可能导致化学灼伤。
表1：氯气对人员健康的影响
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浓度（ppm）
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健康影响
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1~3
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轻微的粘膜刺激
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5~15
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中度的上呼吸道刺激
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30
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立即的胸痛、呕吐、呼吸困难和咳嗽
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40~60
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毒性肺炎和肺水肿
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430
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30分钟内可能导致死亡
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1000
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几分钟内可能导致死亡
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3.事故发生过程
2003年7月20日早上3:10左右，位于控制室内的操作人员闻到了氯气味儿，1名操作人员立即出去调查情况，在G-143a反应器冷却系统输送泵处发现了泄漏情况。由于泄漏物料看起来像是从冷却液泵位置泄漏出来的，所以操作人员开始只是认为泄漏范围只限于冷却系统。控制室外的装置人员很快意识到他们需要额外帮助和保护性设备，才能有效控制泄漏事件。然而，在他们能够采取相应措施之前，控制室内部和外部的氯气浓度已经升高到无法控制。操作人员开始出现呼吸困难现象，在他们能够确定氯气从冷却液泵泄漏的原因之前，他们被迫不得不从现场区域撤离。他们离开时，G-143a反应器仍处于运行状态。
早上3:25时，装置人员已经撤离到厂区大门处，并向当地**机构上报发生了II级事件（影响范围限于厂区内部，存在影响厂区外部区域的可能性）。到了早上3:29，霍尼韦尔将事件等级升级至III级事件（影响范围扩大至厂区外部）。随后，装置现场的水喷淋塔被启动（如图4所示），通过喷嘴向现场区域喷水，控制氯蒸汽的扩散和蔓延，降低空气中氯气
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