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**实验班

荣誉学生增选报名表

姓名：

学号：

书院：

手机：

邮箱：

姓名

出生

年月

书院排名

（GPA）

照片

性别

政治

面貌

书院排名

（算数）

民族

书院

总人数

书院排名

（加权）

高考情况

总分

语文

数学

英语

理综

其它

保送生高中

参加竞赛情况

本人学历及社会经历

自何年何月起至何年何月止

在何地、何校学习

证明人

主要家庭成员情况

与本人

关系

姓名

年龄

政治面貌

联系电话

现在工作单位及职务

担任社会工作及综合表现（高中至今）

曾获得何种奖励及荣誉（高中至今）

个人自述（不超过500字）

本人承诺

本人承诺以上所填内容无遗漏且属实，并已了解**数学实验班荣誉教育的相关规定和要求，愿意转入数学科学学院**实验班接受荣誉教育。

签字：年月日

原单位审核情况及意见

该学生确系我院2024级统招本科生，其提供的本专业总人数、书院排名及奖励荣誉，我院均已审核且属实。

同意该生参加数学科学学院**实验班荣誉学生选拔。

执行院长签字：

盖章：年月日

数学科学学院**实验班面试情况及意见

面试专家组组长签字：

学院盖章：年月日

填表说明：

1.本表须双面打印，粘贴申请者近期一寸免冠照片，附学生成绩单（盖章）一份。

2.申请者须据实填写相关信息，交至所在书院教学管理办公室。

3.申请者所在书院审核通过并签章，经**学院审核后，转至数学科学学院本科教学办公室。