签字委托书范本(共8篇) .pdfVIP

签字委托书范本（共8篇）

第1篇：手术签字委托书手术签字委托书

篇1：手术签字委托书

签字授权委托书

XXX医院XX科：

自己XXX（身份证号：XXXX）系贵院XXX科XXX患者XX的XX。自

己因XXX，XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委

托自己的XXX（身份证号：XXXX）在自己知情的情况下全权代理自己

到贵院办理各种签字手续，包含：相关住院期间的各种治疗、检查、

手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：自己

XX入院至出院。其今后在此期间内的一切行为均为自己意愿之体现，

自己将承当全部职责，决无异议。

委托人签字：

受托人签字：

XX年XX月XX日

篇2：手术签字委托书

清华大学玉泉医院

住院号：

神经外科七病区1床姓名：门诊号：61382

签字委托书

委托人：

受委托人：

委托事项：

因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治

疗，相关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐

姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处

理。

签字：

委托人：

受委托人：

日期：XX-12-5

篇3：患者授权委托书

患者授权委托书

委托人（患者自己）：姓名性别年龄床号

住院号住址电话身份证号

受委托人：姓名性别年龄工作单位

和患者关系住址电话身份证号

自己于年月日入住医院。为了保障医院对我实施的诊疗活动能够顺

利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委

托作为我的代理人，授权其：

1.代为了解自己病情；

2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中

包含以下情形：

①对自己实施麻醉、手术以及对自己进行有创检查、治疗时；②使

用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

③自己属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾

病而超越报销范围使用特定药物或采用特定医疗措施时；

④因病情需要对自己输注血液及血液制品时及对自己采用试验性

治疗时；⑤自己暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委

托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月日

医患沟通知情同意书

科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：

尊敬的病员及家属：你们好！

为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进

行正式的沟通。诊断：

病情：一般；急；危重；抢救。治疗方案：

特殊治疗：化疗；介入；输血；

主要检查：其他

对以上医患沟通内容表现理解配合。

患者签名：受委托人签名：和患者关系：医师签名：

年月

日

阴道分娩志愿书孕妇姓名：年龄：科室：床号：住院号：一、病情

诊断及拟实施的医疗方案1.诊断

2.拟实施的医疗方案名称：

（1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）

其他：

3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉

4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：

分娩期间包含分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会

顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较

高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变更，可能会发生意外情

况。分娩过程是一次复杂、动态的变更过程，经常会出现正常和异常

情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的

情况下将随时和产妇或其家属协商更改分娩方式。

分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包含但不限于:（1）医疗

意外

①待产过程中，尽管医护人员采用了惯例监护胎儿的措施，但仍然

有极次别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变更，继而胎儿死

亡；

②根据情况需要，依照产科操作惯例，实施各种治疗及使用引产药

物后，极次别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危

及母、婴生命，甚至导致死亡；

③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，

新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；

④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可

能不得不切除子宫；

⑤分娩是一次复杂的、相对时间较长的变更过程，在此过程中有可

能出现意外导致难产；

⑥其他情况：（2）阴道分娩并发症

①软产道血肿、