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简明疼痛评估量表
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简明疼痛评估量表
姓名：____________出生日期：____/_____/___
性别：女性男性
：____________记录日期：___/_____/___
一、在一生中，我们大多数人都曾体验过轻微头痛或扭伤和牙痛，今天您是否有疼痛?
1．是2．否
二、请您用阴影在下图中标出您的疼痛部位，并在最疼痛的部位打X。
三、请您圈出一个数字，以表示您在24小时内疼痛最重的程度。
012345678910
不痛您能想象的最痛
四、请您圈出一个数字，以表示您在24小时内疼痛最轻的程度。
012345678910
不痛您能想象的最痛
五、请您圈出一个数字，以表示您在24小时内疼痛的平均程度。
012345678910
不痛您能想象的最痛
六、请您圈出一个数字，以表示您现在疼痛的程度。
012345678910
不痛您能想象的最痛
七、目前您正在接受什么药物和疗法治疗疼痛?
――――――――――――――――――――――――――――――――
八、请圈出一个百分数，以表示24小时内镇痛治疗后疼痛缓解了多少?
0％10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％
无缓
解
完全缓解
九、请圈出一个数字，表示您上周受疼痛影响的程度。
A．日常活动
012345678910
无影响完全影响
B．情绪
012345678910
无影响完全影响
C．行走能力
012345678910
无影响完全影响
D．日常工作
012345678910
无影响完全影响
E．与他人的关系
012345678910
无影响完全影响
F．睡眠
012345678910
无影响完全影响
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