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医疗机构临床路径管理指导原则

第一章总则

第一条为加强医疗机构临床路径管理，规范临床诊疗

行为，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本指导原则。

第二条本指导原则适用于有关医疗机构临床路径管

理工作。

第三条国家卫生计生委、国家中医药局负责全国医疗

机构临床路径的监督管理。

县级及以上地方卫生计生行政部门（含中医药管理部

门、下同）负责本行政区域内医疗机构临床路径的监督管理。

第四条推进临床路径管理应当遵循与医疗质量控制

和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方

式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合的原则。

第二章组织机构和职责

第五条医疗机构主要负责人是临床路径管理的第一

责任人。

第六条医疗机构应当建立临床路径管理工作制度。

第七条医疗机构应当成立临床路径管理工作体系，负

责临床路径管理工作。

临床路径管理工作体系应当包括临床路径管理委员会、

临床路径指导评价小组和临床路径实施小组（以下分别简称

管理委员会、指导评价小组和实施小组）。

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第八条管理委员会由医疗机构主要负责人和分管医

疗工作的负责人分别担任正、副主任，相关职能部门主要负

责人和临床、护理、药学、医技等专家任成员。管理委员会

是医疗机构开展临床路径管理的最高决策机构，应当定期组

织会议，主要履行以下职责：

（一）审定本医疗机构开展临床路径管理的实施方案；

（二）审定本医疗机构临床路径管理中长期规划、年度

计划和总结；

（三）审定本医疗机构开展临床路径管理的各项相关制

度；

（四）审议指导评价小组提交的有关意见建议；

（五）协调解决临床路径管理过程中遇到的问题；

（六）审定本医疗机构中临床路径管理所需的关键数

据、监测指标、考核指标。

（七）其他需要管理委员会承担的职责。

第九条指导评价小组由医疗机构分管医疗工作的负

责人任组长，相关职能部门负责人和临床、护理、药学、医

技等专家任成员。指导评价小组是管理委员会的日常管理部

门，应当设置在医疗管理部门，并指定专人负责。指导评价

小组主要履行以下职责：

（一）落实管理委员会的各项决议；

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（二）向管理委员会提交临床路径管理有关意见、建议，

制度草案，规划、计划草案，评价结果或报告；

（三）对各实施小组的临床路径管理工作进行技术指

导；

（四）审定各实施小组上报的开展临床路径管理的病种

及文本，涉及伦理学问题的，按相关文件规定执行；

（五）组织开展临床路径相关培训工作；

（六）组织开展临床路径管理评价工作，并负责评价结

果运用；

（七）临床路径管理过程中关键数据统计与汇总等数据

和档案管理；

（八）其他需要指导评价小组承担的职责。

第十条实施小组由实施临床路径的临床科室主任任

组长，该临床科室医疗、护理人员和药学、医技等相关科室

人员任成员，主要履行以下职责：

（一）在指导评价小组指导下，开展本科室临床路径管

理工作；

（二）制定科室临床路径实施目标及方案，并督促落实；

（三）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（四）组织科室人员进行临床路径管理方面的培训；

（五）向指导评价小组提出本科室临床路径病种选择、

调整及临床路径文本制修订的建议；

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（六）分析变异的原因及提出解决或修正的方法；

（七）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并

对临床路径管理工作进行持续改进；

（八）其他需要实施小组承担的职责。

第三章临床路径的选择与制定

第十一条